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腎盂・尿管がん|腎臓がん

腎盂・尿管がん腎臓がん

【1】腎盂・尿管がんとは

腎盂・尿管がん

左右の腎臓でつくられた尿は、腎杯から腎盂、これに続く尿管と流れていき、膀胱に貯留されます。排尿時には、膀胱から尿道を通って排尿されます。このうち、腎盂と尿管を上部尿路と呼び、ひとつのグループとして扱われています。腎盂、尿管と膀胱、尿道の一部は移行上皮と呼ばれる粘膜で構成されています。尿路に発生するがんは、主に移行上皮がんと呼ばれる種類のがんです。腎盂・尿管がんも多くは移行上皮がんです。

尿路がん(腎盂、尿管、膀胱)の中で、膀胱がんが最も死亡数が多く、7割以上を占めます。罹患(りかん)数でも膀胱がんが最も多く、尿路がん全体の約半数を占めます。年齢別にみた腎盂尿管がんの罹患率は、50歳代から70歳代で高くなります。腎盂尿管がんの罹患率は、男性のほうが女性より多く、2倍以上です。

腎盂・尿管がんについては、喫煙とフェナセチン含有鎮痛剤が、確立されたリスク要因とされています。

腎盂・尿管がんは、膀胱がんと同様、尿路内のいろいろな場所に多発、再発しやすい特徴を持っています。腎盂と尿管や、腎盂と膀胱にがんが同時に認められることもあります。腎盂・尿管がんを治療後、30~40%程度、膀胱内にがんが発生することが知られています。膀胱がんの治療で、内視鏡手術などを頻回に受けた場合を除けば、膀胱がん治療後に腎盂尿管がんが発生することはまれですし、また腎盂・尿管がんが両側に発生することもまれです。

【2】症状

最も多い症状は、肉眼的血尿です。尿管が血液で詰まった場合や、がんが周囲に進行した場合などには、腰の痛み、背中の痛みがおこることがあります。これらの痛みは、尿管結石によるものと同じような痛みです。腎盂・尿管がんでは、尿管が徐々に閉塞した場合には、水腎症と呼ばれる上部尿路の拡張がおこることがあります。この状態があまりに長期にわたると、腎臓の機能がなくなってしまっていることがあります(無機能腎)。片方の腎臓が機能しなくなっていても、もう一方の腎臓が機能をカバーするため、尿の出が少なくなったり、身体がむくむなどの腎不全のような症状は認められません。近年、超音波検査が広く行われるようになって、特別な症状がなくて、腎盂内に腫瘍が偶然発見されたり、水腎症が認められ精密検査の結果、腎盂・尿管がんが発見されることもあります。

【3】診断

腎盂尿管がんの診断には下記の検査が有用です。

1.検尿、尿細胞診

目で見た血尿がなくても、顕微鏡でみて血尿が初めてみつかることがあります。尿の通り道にできたがんなので、尿中の細胞を染色して調べる(尿細胞診)とがん細胞を認めることがあります。

2.内視鏡検査

尿道から内視鏡(膀胱鏡)をいれて、膀胱内や左右の腎臓から膀胱に流れてくる尿の出口(尿管口)を観察します。膀胱がんが同時に見つかったり、尿管口からがんが顔を出しているのが見えることがあります。病気のある側の尿管口から血尿の排泄が見られたり、尿の排泄が悪くなっていることがあります。尿管口から細い内視鏡(尿管鏡)をいれて、直接腎盂尿管を観察することもできます。腰椎麻酔下で膀胱鏡を挿入し、尿管口を拡張して、尿管鏡で観察します。尿管が裂けたり、せまくなる(狭窄)など合併症が多く、視野が狭く十分観察できない症例もあり、他の検査で診断がつけば、あえてする必要のある検査ではありません。

3.排泄性腎盂造影検査

造影剤を注射して、尿の通り道がうつしだされるのを5分おきにレントゲン撮影する検査です。病変のある部分の陰影が欠損したり、尿路の狭窄が長く続いておれば、造影剤の排泄遅延や水腎症を呈し、無機能腎となれば造影剤は全く排泄されなくなります。

4.逆行性腎盂造影検査

排泄性腎盂造影より鮮明に病変部をうつしだす検査です。仙骨麻酔などを併用し、痛みを最小限にして、膀胱鏡下で尿管口から細いチユーブを挿入し、造影剤をながしてレントゲンをとります。病変部の位置や形状をみることができます。同時に、チユーブに流れてくる尿を採取し、細胞を調べます。この細胞診が陽性であれば、この部分にがんのある可能性が高くなります。

5.腹部超音波検査

侵襲の少ない検査であり、血尿患者のスクリーニングとして施行されます。腎盂内の病変、水腎(尿管)症、リンパ節転移の有無などを調べます。尿管を検索するのは困難です。

6.CT・MRI検査

腎盂がんは腎盂内に軽度造影される腫瘍としてうつります。腎盂近くにできた腎がんとの鑑別に有用です。尿管がんは明らかに大きなものを除けば、軽度造影される小さな腫瘍もしくは全周性の壁の肥厚としてうつりますが、何も描出されないこともあります。尿管結石との鑑別に有用です。また腎盂がん尿管がんともに壁外(周囲脂肪組織)へのがんの浸潤(しんじゅん)やリンパ節転移の有無を調べます。

7.その他

腎盂尿管がんの転移の有無を調べるために、胸部レントゲンと骨シンチグラムを施行します。

【4】病期(ステージ)

腎盂尿管がんのTNM分類やステージ分類は膀胱がんとほぼ同じです。以下に、原発がん巣の壁内深達度(T)とステージ分類に関して説明します。

Ta がんが粘膜にとどまっている状態
T1 がんが粘膜下層に浸潤しているが、筋層には達していない状態
T2 がんが筋層の中に入り込んでいる状態
T3 がんが筋層を越えて、腎盂や尿管の周囲の脂肪組織に浸潤している状態
T4 がんが腎盂や尿管の壁を飛び越え、遠くの臓器に転移している状態

ステージ分類では、TaとT1がステージI期、T2がステージII期、T3がステージIII期、T4がステージIV期に、ほぼ相当します。

0期 非浸潤がん
I期 粘膜下層に浸潤
II期 筋層に浸潤
III期 筋層を越えて尿管周囲もしくは腎盂周囲脂肪組織もしくは腎実質に浸潤
IV期 他臓器に直接浸潤もしくは転移したもの

一般的には、Taを表在性(ひょうざいせい)がん、T1以上を浸潤がんと呼びます。ただし、腎盂尿管の粘膜は非常に薄く、数ミリしかありません。そのため、がんが粘膜に入ると、あっという間に筋層まで入り込んで、T2になってしまいます。つまり浸潤がんになりやすいため、腎盂尿管がんにはT1はほとんどなのが現状です。

【5】病期別治療

1.転移が認められない場合

標準的な治療法は、腎尿管全摘除術と呼ばれる手術です。がんだけではなく、がんが存在している側の腎臓と尿管をすべて切除します。これらの部位を残したままだと、再発の危険性が高まるからです。腎尿管全摘除術は、表在性がんと浸潤がんの双方に適用されます。

2.リンパ節転移が確認された場合

腎盂がんであれば腎門部のリンパ節を郭清し、下部の尿管がんであれば腸骨動脈の周囲のリンパ節を郭清します。さらに下の尿管がんの場合は、内腸骨や外腸骨などのリンパ節を郭清します。そのほか、どこをどの程度切除するかは、がんのある場所や進行度などによります。手術の方法は開腹手術が標準ですが、最近は、大学病院を中心に腹腔鏡(後腹膜鏡)手術も行われるようになってきました。

3.表在性がんなど早期がんの場合

表在性がんであっても、腎盂尿管がんを内視鏡で治療する技術はまだ確立されていません。それというのも、腎盂尿管の粘膜が非常に薄いため、少し削っただけで、粘膜に孔が空いてしまう危険性が高いためです。一方、削り方が浅ければ、がんが残ってしまい、すぐに進行して、浸潤がんになってしまいます。

ただし、ごく限られた症例で、なおかつ限られた医療施設では近年、内視鏡治療も行われるようになってきました。
内視鏡で患部を診察してみたら、ちょっとしたポリープのような病変が1つ見つかり切除してみると、確かにがん。こうした場合、この小さながん1つのために、がんのある側の腎臓と尿管をすべて切除するのはお気の毒ですから、内視鏡治療で終了することもあります。

また、何らかの理由で腎臓が1つしかない人や、重い糖尿病を患っている人、結核の既往症がある人、あるいは何らかの理由で慢性腎不全になっている人などに腎尿管全摘除術を行うと、人工透析になる危険性が高いため、こうした人たちにも内視鏡治療が行われることがあります。ただし、表在性がんであることが確実視される場合に限られます。また当然、インフォームド・コンセント(十分な説明と納得)がしっかりなされることが必要です。

4.T2以上のがん

T2以上の腎盂尿管がんでは、再発を予防するため、手術後には通常、M-VAC療法という補助化学療法を行います。

M-VAC療法とは、メソトレキセート(一般名メトトレキサート)+エクザール(一般名ビンブラスチン)+アドリアシン(一般名ドキソルビシン)+ブリプラチンやランダ(一般名シスプラチン)の4剤併用療法のことです。副作用には吐き気、脱毛、骨髄抑制(白血球や血小板などの減少)、食欲不振などが現れますが、制吐剤を服用するなどの対処法があります。ただし、骨髄抑制が強いと、途中で中止せざるを得ないこともあります。

また最近では、M-VAC療法の代わりに、GC療法を行うこともある。GC療法とは、ジェムザール(一般名ゲムシタビン)とブリプラチンやランダの2剤併用療法のことです。副作用はM-VAC療法より少ないです。

5.再発予防

腎盂尿管がんは再発の多いがんでもあります。表在性がんが再発することや、手術後に膀胱に再発、また反対側の腎盂や尿管に再発することもあります。こうした症例や再発を予防するために、BCG注入療法を行うことがあります。

方法は2つです。尿管にカテーテルを挿入し、腎盂まで通して、BCGを直接注入するか、点滴で少しずつ投与する方法です。この方法が最も確実です。

もう1つは、ダブルジェイステントというステントを尿管の中に留置する方法です。この状態でBCGを膀胱に入れて、患者が横になると、BCGが逆流して腎盂の中まで到達します。

またBCG注入療法は、高齢者や腎臓をすでに1つ切除しているために手術が選択できない人などに対しても行われることがあります。

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【1】腎臓がんとは

腎臓がん

腎臓は、尿を造る臓器です。
ちょうど肋骨の下端の高さで、左右、両方にソラマメのようなかたちをした、長さ10cm×5cm、幅3cm程度の臓器で、血液をこして尿を生成しています。また、血圧のコントロールに関するホルモンや造血に関するホルモンを産生しています。

腎臓に発生する腫瘍には、成人に発生する腎細胞がんと、小児に発生するウィルムス腫瘍があります。さらにまれな腫瘍として肉腫があります。腎臓には良性の腫瘍が発生することもあります。
一番頻度が高いのは、腎血管筋脂肪腫です。通常、放置して構わないのですが、10cm以上の大きさになると出血する危険があり、治療の対象となります。ここでは、成人に発生する腎細胞がん(以下「腎がん」と呼びます)の解説をします。

年齢別にみた腎がんの罹患(りかん)率は、50歳から70歳まで増加します。腎がんによる死亡は、腎臓全体(腎細胞・腎盂(じんう))のがんによる死亡の約8割を占めます。死亡率は男性のほうが女性よりも高く、女性の約3倍です。

腎細胞がんの確立されたリスク要因は、腎不全、喫煙、肥満(特に女性の肥満)、高血圧とされています。その他、利尿剤服用(特に女性)、フェナセチン含有鎮痛剤が、リスク要因の候補に挙げられています。基礎疾患としては、常染色体優性遺伝であるvon Hippel-Lindau病との関連や、結節硬化症、多発性嚢胞(のうほう)腎がリスク要因とされています。

【2】症状

早期(腫瘍の最大径が5cm以下)で、何らかの症状があることはまれです。最近は人間ドックの腹部超音波検査や、他の病気で精査中に偶然発見される場合が増えてきています。古典的な症状では、血尿、疼痛、腹部腫瘤ですが、骨転移による病的骨折や、肺転移による咳や血痰などの転移による症状で見つかる患者さんも少なくありません。

サイズの大きい腫瘍では、血尿、腹部腫瘤(しゅりゅう)、疼痛などがみられます。また、全身的症状として発熱、体重減少、貧血などをきたすことがあります。まれに、腎がんが産生する物質によって、赤血球増多症や高血圧、高カルシウム血症などが引きおこされることがあります。

このがんは、もともと静脈内に進展しやすいのですが、静脈内への腫瘍の進展によって、下大静脈という腹部で一番大きな静脈が閉塞すると、血液が他の静脈を通って心臓に戻るため、腹部体表の静脈が目立ったり、陰嚢内の静脈が目立つ(精巣静脈瘤)現象がおこったりすることがあります。腎がんで発熱や体重減少など全身的な症状を伴っている場合、進行がはやいといわれています。

検診などで症状のない腎がんが発見される機会が増えているのですが、腎がんの約2割は、肺や骨に転移した腫瘍がまず発見され、いろいろ調べているうちに腎臓に原発のがんが見つかり、腎がんの肺や骨転移と診断されることがあります。肺に転移が存在しても自覚症状はあまりありません。

【3】診断

1.超音波検査

簡便で、スクリーニング検査としては非常に診断学的価値のある検査です。腫瘍の発見には有用ですが、質的な診断(がんかどうか)は難しい場合もあります。腎嚢胞(じんのうほう:腎臓に水のたまる袋ができるもの)や良性疾患である腎血管筋脂肪腫などの鑑別にも有用です。

2.CT検査

この検査によって、腎の腫瘍性病変の鑑別診断が可能です。また、静脈内の腫瘍塞栓の有無やリンパ節転移の有無などが診断できます。胸部X線写真や肺CTにより肺転移の有無を検索します。血管造影検査も重要な検査ですが、侵襲(しんしゅう:身体的負担)が大きいこと、質の高いCT検査を施行すれば血管造影検査とほぼ同様の情報が得られることなどにより、近年、施行される機会は少なくなっています。

3.血液検査

腎がんに特有の腫瘍マーカはありませんが、血沈やCRP、IAP、等の値で、ある程度予後を予測することができます。

【4】病期(ステージ)

腎がんの病期は、「腎癌取扱い規約 第3版 日本泌尿器科学会・日本病理学会・日本医学放射線学会/編 1999年金原出版(株) 東京」によれば次のように分類されています。

pT 原発腫瘍
pTX 原発腫瘍の評価が不可能
pT0 原発腫瘍を認めない
pT1 最大径が7.0cm以下で、腎に限局する腫瘍
pT1a 最大径が4.0cm以下で、腎に限局する腫瘍
pT1b 最大径が4.0cmを越えるが7.0cm以下で、腎に限局する腫瘍
pT2 最大径が7.0cmを越え、腎に限局する腫瘍
pT3 腫瘍は主静脈内に進展、または副腎に浸潤、または腎周囲脂肪組織に浸潤するが、Gerota筋膜を越えない
pT3a 腫瘍は副腎または腎周囲脂肪組織または腎洞脂肪組織に浸潤するが、Gerota筋膜を越えない
pT3b 腫瘍は腎静脈または横隔膜下までの下大静脈内に進展する
pT3c 腫瘍は横隔膜を越える下大静脈内に進展する
pT4 腫瘍はGerota筋膜を越えて浸潤する
pN 所属リンパ節
pNX 所属リンパ節の評価が不可能
pN0 所属リンパ節転移なし
pN1 1個の所属リンパ節転移
pN2 2個以上の所属リンパ節転移
pM 遠隔転移
pMX 遠隔転移があるかどうか評価不能
pM0 遠隔転移なし
pM1 遠隔転移あり

【5】治療

1.外科療法

腎がんの治療の主体は外科療法です。
病期にかかわらず、摘出できる場合は腎臓の摘出、あるいは腎臓を部分的に摘出することが最も一般的です。仮に肺や骨に転移があっても、腎臓の外科的摘出が考慮される場合があります。

  1. 腎臓を摘出する手術がそれほど身体にダメージがないこと
  2. 腎臓を摘出した後、転移巣に対して免疫療法、外科療法などを行うことにより、治癒したり、がんの進行が抑えられたりすることがあること
  3. がんをそのままにしていた場合、将来、出血や腹痛、発熱、貧血などが発生し、生活の質が低下すること

これらを配慮して摘出が行われています。

近年では、各種画像診断の普及から、腫瘍サイズが小さい腎がんが発見される機会が増加しています。このような小さい腎がんに対しては腎臓を全部摘出せず、腫瘍とともに腎臓の一部のみを摘出(腎部分切除)する手術が行われています。このような手術を受けた場合でも腎臓を全部摘出した場合でも再発率、生存率については大差がなく、施設ごとの基準にしたがって腎部分切除もさかんに行われるようになっています。

また、従来は腹部を切って腎臓を摘出していましたが、一部の施設では腹部を大きく切らず内視鏡を腹壁から挿入して手術する方法(腹腔鏡下手術、腹腔鏡補助手術)が行われています。

この手術は、腹部を大きく切らないため傷が目立たず、術後早く退院できるなどのメリットがあります。しかし、手術時間は術者の慣れにもよりますが、開腹手術より長くなります。

また、手術はテレビモニターを見ながら行われるため、術中知らない間に臓器を損傷させたり、急な出血に対応しにくかったりという問題があります。

さらに、がん診断のためには摘出した腎臓をある程度現形をとどめて体外にとり出さなくてはならず、そのためにある程度、腹部を切る必要があり、せっかく傷を小さくして手術してもどうしても5~7cm程度の傷が入ってしまうという矛盾があります。

2.動脈塞栓術

腎動脈を人工的に閉塞させ、がんに血液が流れ込まないようにする方法です。この方法は摘出が不可能な場合や、大きな腫瘍を摘出する場合、手術に先立ち、施行されることがあります。

3.放射線療法

骨、脳転移などに対しては、症状緩和目的で放射線療法が行われることがあります。

4.免疫療法

転移巣に対しては、自己の免疫力を高める免疫療法を行うことが一般的ですが、転移巣が少数で、腫瘍の大きさや数がかわらない場合、経過観察後あるいは免疫療法後に手術による転移部位の摘出が行われることがあります。肺の転移巣に対する外科療法では長期生存も期待されます。

腫瘍が多発したりしている場合は、免疫療法が主体となります。インターフェロンやインターロイキン2という薬を点滴したり、注射したりします。抗がん剤の治療効果はほとんど期待できません。

腎がんは免疫療法により効果が認められることなどにより、近年、各種の先端医療が試みられていますが、そちらについては、まだ実験的な段階にあります。

最近、分子標的治療が登場し、腎がんに対してインターフェロンを上回る効果が認められる治療薬も開発され、現在、日本での認可のための治験中です。

【6】副作用

腎臓のみを摘出する手術に合併症はあまりありません。

腎臓は左右に2つあり、ひとつのみの腎臓を摘出しても、通常の生活や軽い運動(水泳やゴルフ)等全く支障ありませんし、人工透析が必要となるような腎機能不全に陥ることはまずありません。

動脈塞栓術は一時的な発熱、痛み、腸閉塞や全身衰弱などの副作用がありますが、徐々におさまります。

免疫療法では、個人差もありますが、インフルエンザに似た発熱、関節の痛みなどが認められますが、ほとんどの患者さんで“馴れ”が生じ、だんだん熱が出なくなり解熱剤なども不要となることが多いです。ただ、疲労感は多少残ります。

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