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食道がん|神経膠腫(グリオーマ)

食道がん神経膠腫(グリオーマ)

【1】食道がんとは

食道がん
1.食道の構造と機能

食道は、喉と胃の間をつなぐ長さ25cmぐらい、太さ2~3cm、厚さ4mmの管状の臓器です。食道は身体の中心部にあり、胸の上部では気管と背骨の間にあり、下部では心臓、大動脈と肺に囲まれています。

食道の壁は外に向かって粘膜、粘膜下層、固有筋層、外膜の4つの層に分かれています。 食道は、口から食べた食物を胃に送る働きをしています。食物を飲み込むと重力で下に流れるとともに、筋肉でできた食道の壁が動いて食べ物を胃に送り込みます。食道の出口には、胃内の食物の逆流を防止する機構があります。これらは食道を支配する神経と自身の筋肉の連関により働くしくみとなっています。 食道には消化機能はなく、食物の通り道にすぎません。

2.食道がんの発生部位と細胞

日本人の食道がんは、約50%が胸の中の食道の真ん中から、次に約25%が食道の下1/3に発生します。90%以上が食道の内面上皮から発生するがんで、扁平上皮がんです。
頻度はまれですが、食道には、未分化細胞癌、癌肉腫、悪性黒色腫などのほかに、粘膜ではなく筋層などの細胞から発生する消化管間質腫瘍も発生することがあります。

3.食道がんの進行

食道の内面をおおっている粘膜から発生したがんは、大きくなると粘膜下層に広がり、さらにその下の筋層に入り込みます。もっと大きくなると食道の壁を貫いて食道の外まで広がっていきます。食道の周囲には気管・気管支や肺、大動脈、心臓など重要な臓器が近接しているので、がんが進行しさらに大きくなるとこれら周囲臓器へ広がります。

食道の壁の中と周囲にはリンパ管や血管が豊富です。がんはリンパ液や血液の流れに入り込んで食道を離れ、食道とは別のところに流れ着いてそこで増えはじめます。これを転移といいます。リンパの流れで転移したがんは、リンパ節にたどり着いてかたまりをつくります。食道のまわりのリンパ節だけではなく、腹部や首のリンパ節に転移することもあります。血液の流れに入り込んだがんは、肝臓、肺、骨などに転移します。

【2】症状

食道がんでは、無症状でも内視鏡検査などで発見される場合があります。初期の症状としては、食道にしみるような感じや、チクチクする痛みや食べ物がつかえる感じが現れます。進行してくると体重の減少や、腫瘍が肺や背骨を圧迫することにより、胸や背中が痛んだり、咳や声のかすれなどが現れます。

【3】診断

1.食道造影検査(レントゲン検査)

バリウムを飲んで、それが食道を通過するところをレントゲンで撮影する検査です。内視鏡検査が普及した今日でも、造影検査は苦痛を伴わず検診として有用です。造影検査では、がんの場所やその大きさ、食道内腔の狭さなど全体像が見られます。

2.内視鏡検査

内視鏡検査は先端にCCD(固体撮影素子)を搭載した内視鏡(ビデオスコープ)を用いて、直接、消化管粘膜を観察する方法です。内視鏡検査は病変を直接観察できることが大きな特徴です。病変の位置や大きさだけでなく、病変の数、病巣の拡がりや表面の形状、色調などから、ある程度のがんの進展の深さを判断することができます。

3.CT・MRI検査

CT(コンピューター断層撮影)はコンピューターで処理することで身体の内部を輪切りにしたように見ることができるX線検査です。リンパ節転移の存在も頸部、胸部、腹部の3領域にわたって検索ができます。さらに肺、肝臓などの転移の診断にも欠かせません。進行したがんにおいては進行度を判定するために最も重要な検査です。
MRI検査はCTとほぼ同等の診断能力がありますが、リンパ節をはじめとして描出能の点でCTをしのぐものではありません。

4.超音波内視鏡検査

超音波内視鏡は、外見上は内視鏡と変わりないのですが、食道内壁の表面を観察する内視鏡検査と異なり、内視鏡の先端についた超音波装置を用いて粘膜下の状態、食道壁そのものや食道壁外の構造などを観察することができます。
これにより詳細な情報を得ることができ、治療方針の決定に非常に重要な役割を果たします。ただし、がんのために食道内腔が狭窄している例では、内視鏡ががんの中心部まで到達できないため、正確な診断ができない場合もあります。

5.超音波検査

体外式の超音波検査は腹部と頸部について行います。腹部では肝臓への転移や腹部リンパ節転移の有無などを検索し、頸部では頸部リンパ節転移を検索します。頸部食道がんの場合は、主病巣と気管、甲状腺、頸動脈などの周囲臓器との関係を調べるため行います。

6.PET検査

PET検査(陽電子放射断層撮影検査)は、全身の悪性腫瘍細胞を検出する検査です。悪性腫瘍細胞は正常細胞よりも活発に増殖するため、そのエネルギーとしてブドウ等を多く取り込むことを利用し、その取り込みの分布を撮影することで悪性腫瘍細胞を検出します。食道がんでも進行度診断での有効性が報告されています。

7.腫瘍マーカー

食道がんの腫瘍マーカーは、扁平上皮がんでは「SCC」と「CEA」です。腺がんでは「CEA」です。他のがんにおける場合と同様に、腫瘍マーカーは進行した悪性腫瘍の動態を把握するのに使われているのが現状であり、早期診断に使えるという意味で確立されたものは残念ながらまだありません。

【4】病期(ステ-ジ)

0期 がんが粘膜にとどまっており、リンパ節、他の臓器、胸膜、腹膜(体腔の内面をおおう膜)にがんが認められないもの。
I期 がんが粘膜にとどまっているが近くのリンパ節に転移があるものか、粘膜下層まで浸潤しているがリンパ節や他の臓器さらに胸膜・腹膜にがんが認められないもの。
II期 がんが筋層を越えて食道の壁の外にわずかにがんが出ていると判断された時、あるいは食道のがん病巣のごく近傍に位置するリンパ節のみにがんがあると判断された時、そして臓器や胸膜・腹膜にがんが認められないもの。
III期 がんが食道の外に明らかに出ていると判断された時、食道壁にそっているリンパ節か、あるいは食道のがんから少し離れたリンパ節にがんがあると判断され、他の臓器や胸膜・腹膜にがんが認められないもの。
IV期 がんが食道周囲の臓器に及んでいるか、食道のがんから遠く離れたリンパ節にがんがあると判断された時、あるいは他の臓器や胸膜・腹膜にがんが認められたもの。

【5】治療

1.外科療法

食道がんは、発生部位によって選択される術式が異なります。また、食道を切除した後には食物の通る新しい道を再建します。
髄様がん(ずいよう がん)の検査は、腫瘍マーカーによる検査で、CEAとカルシトニンの濃度が高く出ます。

(1)頸部食道がん
がんが小さく頸部の食道にとどまり、周囲へのがんの拡がりもない場合は、のどと胸の間の頸部食道のみを切除します。切除した食道のかわりに小腸の一部(約 10cm)を移植して再建します。のどの近くまで拡がったがんでは頸部食道とともに喉頭を切除し、小腸の一部を咽頭と胸部食道の間に移植します。そして気管の入口を頸部の最下端中央につくります。喉頭を切除するため声が出せなくなります。

(2)胸部食道がん
原則的に胸部食道を全部切除し、同時に胸部のリンパ節を切除します。食道を切除した後、胃を引き上げて残っている食道とつなぎ、食物の通る道を再建します。胃が使えない時には大腸または小腸を使います。

(3)腹部食道がん
腹部食道のがんに対しては、左側を開胸して食道の下部と胃の噴門部を切除します。
手術により発生する合併症は、肺炎、縫合不全、肝・腎・心障害です。これらの合併症が死につながる率、すなわち手術死亡率(手術後1ヵ月以内に死亡する割合)は2~3%です。これらの発生率は、手術前に他の臓器に障害をもっている人では高くなります。

2.放射線療法

放射線療法には2つの方法があり、放射線を身体の外から照射する「外照射」と、食道の腔内に放射線が出る物質を挿入し身体の中から照射する「腔内照射」です。また、放射線療法は治療の目的により大きく2つに分けられます。がんを治すことをめざす「根治治療」と、がんによる症状を抑さえようとする「姑息治療・対症治療」です。

(1)根治治療
根治治療の対象は、がんの広がり方が放射線を当てられる範囲にとどまっている場合です。外照射のみを行う方法と、外照射と腔内照射を組み合わせる方法があります。
最近、治すことをめざして治療をする場合は、放射線療法と抗がん剤治療を同時に行う「化学放射線療法」が勧められます。

(2)姑息治療・対症治療
姑息治療は骨への転移による痛み、脳への転移による神経症状、リンパ節転移の気管狭窄による息苦しさ、血痰などの症状を和らげる目的で行います。症状が治まれば、終了となります。

(3)放射線療法の副作用
治療期間中におこる副作用は、頸部を治療した場合、嚥下時の違和感・疼痛・咽頭の乾き・声のかすれなどです。胸部を治療した場合は、嚥下時の違和感・疼痛など、腹部を治療した場合は、腹部不快感・嘔気・嘔吐・食欲低下・下痢などの症状が出る可能性があります。照射部の皮膚には日焼けに似た症状が出てきます。その他に身体のだるさ、食欲低下といった症状を訴える方もいます。血液障害として白血球が減少することがあります。
治療が終了してからおこりうる副作用としては、心臓や肺が照射部に含まれているとこれらの臓器に影響が出ることがあります。脊髄に大線量が照射されると神経麻痺の症状が出ることがありますが、神経症状が出る危険がないとされている程度に照射線量を設定するのが普通です。

3.化学療法

(1)化学療法の方法
抗がん剤治療として現在、フルオロウラシルとシスプラチンの併用療法が最も有効とされています。抗がん剤は点滴の中に混ぜて4~5日間続けて注射します。腎臓の障害を防ぐために1日に2,500~3,000mlの点滴を同時に行います。このために入院が必要です。効果があればさらに繰り返しますが、効果がない場合は別の抗がん剤に切り替えます。
また、新しい抗がん剤の開発により、大量の点滴を必要としない抗がん剤治療を外来通院で行うことも増えています。

(2)抗がん剤の副作用
副作用には個人差がありますが、薬剤使用中は嘔気、嘔吐、食欲不振はほとんどの人にある程度認められますが、薬剤使用終了後2~3日で回復の兆しがみられます。また毎回、投与前には血液、腎機能などのチェックが必要です。特にシスプラチン投与では腎障害をおこすことがありますので、利尿剤を併用し十分な尿排泄をうながします。そのため夜間頻回にトイレに行くことから、不眠となりがちです。また、白血球、血小板が減少することがあり、風邪をひかないことや、その他の細菌感染を受けないよう注意が必要です。

4.内視鏡的粘膜切除術(EMR)

食道壁の粘膜下層までにとどまる表在がんのうち、粘膜層にとどまりリンパ節転移のない場合が対象です。内視鏡で見ながら食道の内側から切り取る治療法です。切除した組織を顕微鏡で詳細に検索した結果、もし治療前診断と異なりがんがより深く進展していたり、リンパ管や静脈へがんが及んでいた場合には、がん細胞が食道の外側のリンパ節などに広がっている可能性があるため、追加の外科手術や放射線治療、化学放射線治療が必要になります。

【6】病期(ステージ)別治療

0期 ・内視鏡的粘膜切除術
・外科療法
・化学放射線療法(放射線療法と抗がん剤の併用療法)
・レーザー治療(内視鏡的粘膜切除術が適切でない場合 )
 のいずれかが選択されます。
I期 ・外科療法
・化学放射線療法(放射線療法と抗がん剤の併用療法)
 のいずれかが選択されます。
II期/III期 ・外科療法
・外科療法と抗がん剤または化学放射線療法の合併療法
・化学放射線療法(放射線療法と抗がん剤の併用療法)
 のいずれかが選択されます。
IV期 ・化学療法(抗がん剤治療)
・化学放射線療法(放射線療法と抗がん剤の併用療法)
・放射線療法
・痛みや他の苦痛に対する症状緩和を目的とした治療
 のいずれかが選択されます。
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【1】神経膠腫とは

神経膠腫(グリオーマ)とは、脳に発生する悪性腫瘍で、原発性脳腫瘍の約30%を占めます。
脳と脊髄には、神経細胞と神経線維以外に、その間を埋めている神経膠細胞があります。この神経膠細胞から発生する腫瘍の総称です。

神経膠腫の頻度は、脳に原発する腫瘍の中で25.2%(4人に1人)です。神経膠細胞には星状膠細胞、稀突起膠細胞、上衣細胞、などがあり、これらから発生する腫瘍はそれぞれ、星状細胞腫、稀突起(きとっき)神経膠腫、上衣腫、などと呼ばれます。
神経膠腫の多くは脳内・脊髄内に拡がって発育する(浸潤)のが特徴で、これが治療を困難にしている理由です。つまり、同じ場所に正常脳組織と腫瘍細胞が混在しているので、手術で全部摘出することができないのです。

上記病名は病理組織学的な所見に基づいた病名で、さらにいくつかに細分されますが、WHOでは臨床的悪性度も併せてグレードで評価しています。グレードIが最も良性で、グレードIVが最も悪性です。一般に、悪性神経膠腫とは、グレードIIIとIVの腫瘍をいいます。良性の神経膠腫が経過中に悪性に転化することはよくみられます。ちなみに生存期間中央値(50%の人が生存している期間で、平均生存期間に近い)は、グレードIで8~10年、グレードIIで7~8年、グレードIIIで約2年、グレードIVで1年未満とされています。

神経膠腫の大分類 神経膠腫の細分類 WHOグレーディング
星状細胞系腫瘍 毛様細胞性星状細胞腫 グレードI
上衣下巨細胞性星状細胞腫 グレードI
多形黄色星状細胞腫 グレードII
びまん性星上細胞腫 グレードII
退形成性星状細胞腫 グレードIII
膠芽腫 グレードIV
稀突起膠細胞系腫瘍 稀突起神経膠腫 グレードII
退形成性稀突起神経膠腫 グレードIII
上衣細胞系腫瘍 上衣腫 グレードII
退形成性上衣腫 グレードIII
脈絡叢系腫瘍 脈絡叢乳頭腫 グレードI
脈絡叢がん グレードIII

【2】症状

1.頭蓋内圧亢進症状(ずがいないあつこうしんしょうじょう)

脳腫瘍の症状として頭痛・吐き気・嘔吐がよくあげられますが、これは頭蓋骨の内部の圧が高くなることによっておこる症状(頭蓋内圧亢進症状)です。脳は頭蓋骨という硬い入れ物に囲まれているため、脳腫瘍によってこの入れ物の中の容積が増え、内圧が上昇した結果、これらの症状がおこります。特に悪性腫瘍においては、大きくなる速度が速く、しかも腫瘍の周囲に広範な脳のむくみを伴うため、急激に圧が上昇します。最も多い症状は頭痛で、腫瘍の部位に一致して痛くなることも少なくありません。

腫瘍のできる部位によっては、腫瘍が小さくても脳の中にある特殊な水(脳脊髄液:のうせきずいえき)の流れが障害されて、脳室といわれる所に水がたまってしまい、水頭症を引きおこします。この場合も、容積が一定の頭蓋骨の中に水がたまってくるので頭蓋内圧が高くなります。頭蓋内の圧が極度に高くなると、大脳と小脳の間にあるテントという膜の隙間や、脳と脊髄を連絡する大後頭孔に向かって脳の一部が陥入する脳ヘルニアがおこり、突然意識がなくなったり、呼吸が停止するなどの重篤な状態を引きおこします。

2.局所症状
グリオーマ神経膠腫

脳腫瘍のもうひとつの症状は、腫瘍ができている部分の脳の働きに障りが出ることによっておこる症状です。脳は部位によって働きがはっきり分れているため、腫瘍のできた部位によって出現する症状が異なります。例えば、前頭葉と頭頂葉を分ける中心溝という溝のすぐ前は運動野と呼ばれ、運動神経細胞が中央から側方に向かって足、手、顔の順に並んでいます。この領域の障害により強い運動麻痺が出現します。中心溝のすぐ後ろが感覚野であり、感覚神経が同様に足、手、顔の順に並んでいます。

また、優位半球(多くは左大脳半球)の前頭葉の側方および側頭葉の後上方には言語中枢があり、それぞれ障害を受けると、相手の話は理解できるが自分ではしゃべれない運動性失語と、相手の話も理解できなくなる感覚性失語をきたします。後頭葉は視神経の中枢であり、一側の後頭葉の障害は、その反対側の半盲(左右ともに右半分あるいは左半分の視野が欠ける状態)をおこします。その他、腫瘍の発生部位により、左右を間違える、計算ができなくなる、読み書きができなくなる、記憶が悪くなるなどさまざまな症状が出現するため、その症状から逆に腫瘍の部位を推察することができます。

小脳は運動のバランスをとる部分であるため、小脳腫瘍ではまっすぐに歩けないなどの歩行障害や手足のふるえが出現します。また、脳脊髄液の通路に近いため、その通過障害により水頭症も出現します。脳幹は脳のすべての神経が集まり脊髄に移行する部分であるため、小さな病変でも四肢が麻痺します。また、大脳の病変では反対側の片麻痺などをおこしますが、脳幹部では顔面や目の動きの麻痺と手足の麻痺が反対側になります。

【3】診断

CT、MRIによってほとんどの脳腫瘍の診断は可能です。専門医が診れば、腫瘍の部位だけでなく、多くはその腫瘍の種類まで診断可能になります。CTはX 線を用い、MRIは磁気を利用して断層写真をつくるものですが、情報量はMRIのほうが多く、人体に対する影響も少ないとされています。しかし、強力な磁気を用いるため、ペースメーカーを使用している場合や、過去の手術で体内に金属を埋め込んである場合などは検査ができないこともあります。

手術を行う際には、腫瘍と脳の血管との関係をみたり、腫瘍にどの程度血管が入っているかなどを調べる目的で脳血管撮影が行われます。足のつけ根の動脈から細い管を挿入し、頸動脈や椎骨(ついこつ)動脈まで進めて造影剤を注入してレントゲン撮影を行います。より簡便な方法として、頸動脈に直接針を刺して造影剤を注入することもあります。また、最近ではMRIやCTを用いて脳血管を映し出す方法もとられています。

【4】各種神経膠腫の特徴

生存率は、通常、がんの進行度や治療内容別に算出しますが、患者さんの年齢や合併症(糖尿病などがん以外の病気)の有無などの影響も受けます。用いるデータによってこうした他の要素の分布(頻度)が異なるため、生存率の値が異なる可能性があります。

1.星細胞腫

一般に脳腫瘍の症状は、徐々に増強する頭痛と片麻痺などの神経症状を特徴とします。悪性度の高い星細胞腫では、症状の発現から重篤な意識障害をきたすまでの期間が短く、数週間~数ヶ月ですが、悪性度の低いものでは数年におよぶこともあります。また、突然の痙攣(けいれん)発作で発症する場合もあります。一般に悪性度の低い星細胞腫は、CTでは黒くはれた画像として映ります。造影剤を静脈注射してもほとんど変化が認められないため、脳梗塞と区別のつきにくいものもありますが、多くは症状の出現のしかたで脳血管障害と区別されます。悪性度が高い星細胞腫は、造影剤により辺縁がリング状に白く造影され、内部は壊死(えし)をおこしているため黒く抜けたままです。
また、周辺には広範な脳浮腫が認められます。MRIにより、腫瘍の拡がりや周囲の正常脳との関係はよりいっそう明瞭になります。治療法については後述しますが、正常な脳との境界が不明瞭なため、手術のみでは腫瘍全部を摘出できないために、術後に放射線治療や化学療法が行われます。予後はグレードによって異なります。比較的おとなしいタイプのグレードIIの星細胞腫であれば5年生存率は60~70%ですが、最も悪性のグレードIVでは10%以下です。

2.稀突起膠細胞腫

星細胞腫に比べ、経過が長いことが多く、数年来の痙攣発作を主症状とすることも珍しくありません。前頭葉に多くみられ、石灰化を伴うことが多く、ときに硬膜への浸潤や腫瘍内出血もみられます。まれには再発を繰り返し、頭蓋外への転移も報告されています。予後は星細胞腫よりもよく、5年生存率は70~80%で、悪性の稀突起膠細胞腫でも比較的よく化学療法に反応します。

3.上衣腫

大脳の深部には脳室と呼ばれる脳脊髄液を貯留する部屋があり、その壁を形成しているのが上衣細胞と呼ばれる細胞です。その上衣細胞より発生するのが上衣腫であり、普通は脳室壁に接する形で存在します。悪性度はあまり高くありませんが、大脳深部に発生することが多いため、手術で全部摘出することが難しく、術後に放射線療法や化学療法が追加されます。上衣腫の中には治療後すぐに再発し、急速に病状が進行する場合もあります。5年生存率は60~70%程度です。

4.脳幹グリオーマ

脳幹部、特に橋と呼ばれる大脳と脊髄の中間部分に発生する星細胞腫は、特別に脳幹グリオーマとして扱われ、小児によく発症します。眼の動きをつかさどる動眼神経や顔の筋肉を動かす顔面神経などの脳神経の障害側と手足の麻痺が反対側になるのが特徴です。また、両手両足の四肢が麻痺することもあります。手術が困難な部位であるため、手術が行われたとしても組織を確認するだけのことが多く、放射線照射主体の治療が行われていますが、予後はよくありません。

【5】治療

脳悪性神経膠腫に対しては手術、放射線療法、化学療法などを組み合わせた治療が行われます。この腫瘍は、正常脳に浸潤する形で発育するため、手術で全部摘出することは不可能ですが、最も悪性度の高い膠芽腫でも可能な限り広範に切除できた場合ほど生存期間が延びています。しかし、腫瘍を全部摘出すると正常な脳の機能を損なう可能性もあります。

1.放射線療法

放射線療法は、原則としてすべての悪性神経膠腫に対して行われます。かつては全脳に照射されていましたが、最近では放射線治療後の障害を少なくするため、腫瘍になるべく限局して照射するようになってきました。

2.抗がん剤治療

抗がん剤は、単独では脳腫瘍に対する治療効果は大きくありませんが、放射線との併用により、その治療効果が高まります。わが国においては、ニトロソウレア系の薬剤であるACNU(ニドラン)が多く用いられます。一般には放射線療法開始時と6週目の2回静脈内注射されますが、さらに他の抗がん剤やインターフェロンなども組み合わせて投与されることがあります。その後も約2ヶ月ごとに繰り返し、維持療法としてこれらの薬剤が投与されます。

また、最近では,経口の抗がん剤であるテモダールが新規の治療薬として認可され、悪性神経膠腫の治療に使われ始めています。

【6】再発時の治療

悪性神経膠腫の多くは、上記のような治療を行っていても初期治療から数ヶ月~数年で再発し、その際はさらに治療が困難になっているのが現状です。再発しても再手術が可能な場合もありますが、運動野、言語野などの深部に進展した場合は、再手術が難しくなります。可能な限り手術で腫瘍を摘出し、できれば放射線の追加照射を行います。しかし、多くの場合、すでに大線量の照射が行われており、追加照射による正常脳への影響を考えると照射できる放射線の量は限られるので、初回の照射に比べ治療効果も低くなります。また、抗がん剤もACNUを用いていながらの再発の場合は、それ以外の薬剤の選択が必要となり、やはり治療効果は低くなります。最近では、再発の病巣が小さければ、その部分だけに絞って放射線の照射を行うことができる定位的放射線治療が行われています。

【7】治療の副作用(外科療法による副作用対策)

脳腫瘍に対する開頭手術は、他の臓器の手術と比較して合併症が多いということはありません。最近の画像診断の進歩により、術前に腫瘍のある部位や拡がりが詳細に描出されるようになりました。手術中も顕微鏡の使用や各種のモニタリングにより、摘出範囲がかなり正確に把握できるために、予定通りの手術が行われた際には、術前に比べ手術後の神経症状が悪化することは少ないといえます。しかし、ひとたび術後出血などをおこすとその症状は重篤であり、強い麻痺を残したり、意識障害をきたしたりすることもあるため、特に手術終了時の止血は慎重に行われます。術後血腫は、摘出した腫瘍腔内、脳内、硬膜下、硬膜外のいずれの部位にもおこりえます。術後に強度の頭痛が続いたり、意識障害や運動麻痺などが出現した場合には、術後血腫を疑い早急にCTを行い、必要に応じて再手術を行います。血腫のない場合でも術後数日間は脳浮腫が強まり、神経症状が悪化することがあります。一般には、ステロイド剤やグリセロールなどの脳圧降下剤の使用により改善しますが、ときには減圧のための開頭が必要になることもあります。術後に運動麻痺がある場合は、関節の拘縮(こうしゅく)の予防や運動機能回復のため、早期からのリハビリが必要です。運動麻痺に対するリハビリだけでなく、言語障害に対するリハビリも行われています。

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