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子宮体がん子宮頚がん

【1】子宮体がん(子宮内膜がん)とは

子宮体がん(子宮内膜がん)

婦人科のがんで最も多いのは子宮がんです。子宮がんは子宮頸がんと子宮体がんに分けられます。子宮体がんは子宮内膜がんとも呼ばれるように、胎児を育てる子宮の内側にある子宮内膜から発生する病気です。
一方、子宮腟部や頸管の上皮から発生したがんが子宮頸がんです。また、成人になると子宮は、くぼんだ西洋梨状になります。 年齢別にみた子宮体がんの罹患率は、40歳代後半から増加し、50歳代から60歳代にピークを迎え、その後減少します。

近年、子宮体がんは年齢に関係なく増加傾向にあります。罹患率の国際比較では、子宮頸がんが途上国で高いのに対し、子宮体がんは欧米先進国で高い傾向があります。 子宮体がんは、エストロゲンによって増殖するタイプと、エストロゲンに関係なく発生するタイプに分けられます。確立したリスク要因としては、閉経年齢が遅い、出産歴がない、肥満、エストロゲン産生がん、がリスク要因とされています。薬剤では、乳がんのホルモン療法に用いられるタモキシフェンや、更年期障害等に対するホルモン補充療法などで用いられる、エストロゲン製剤の単独使用などが挙げられます。その他のリスク要因として糖尿病、高血圧、乳がん・大腸がんの家族歴との関連が指摘されています。

【2】症状

他のがんと同様に、子宮体がんも初期のものほど治療成績がよいので、早期に発見(診断)することが大切です。もし、月経とは無関係の出血、おりもの、排尿痛または排尿困難、性交時痛、骨盤領域の痛みなどの症状を認めたならば、婦人科医の診察を受けることが大切です。子宮体がんは、肥満、糖尿病、高血圧のある女性に多いとの報告があります。

最も普通に認められる症状は出血です。特に、閉経後に少量ずつ長く続く出血がある時は、早めに婦人科あるいは検診を受診し、子宮体がんの検査を受ける必要があります。検診などで、子宮がんの検査という場合、子宮頸がんのみの検査を指すこともあるので、注意が必要です。

子宮体がんは、タモキシフェンというホルモン剤の投与を受けている乳がんの方に見つかることが時々あります。もし、このホルモン剤を服用するのであれば、子宮体がんのチェックを定期的に受けることが大切です。ホルモン剤治療を受けていない場合でも、乳がんや大腸がんの方には、子宮体がんの発生する割合が少し高いことが知られていますので、乳がんや大腸がんを経験された方はチェックを受けたほうがよいと思われます。

【3】診断

子宮体がんは子宮の内側より発生するので、普通の子宮頸がんの細胞診テストではがんは見つけられません。子宮内膜の異常を検査するためには、頸管拡張と掻爬(そうは:子宮内膜を含め、子宮内腔内の異常組織をかき出す)やスプーン状に湾曲した器具で、子宮壁にできているものを除くために丁寧に削りとります。少し痛みがありますが、各個人によって痛みの強さは異なります。また検査後、数日少量出血することがあります。しかし、検査によるものですので心配はありません。採取された組織はがん細胞の有無などを調べるために組織診断に提出されます。

【4】予後と治療選択

子宮体がんと診断された後の予後(治癒の見込み)と治療の選択は、がんの病期(がんが子宮内膜に限局しているかどうか、または子宮の頸部や子宮の外に拡がっているかどうか)と全身状態によります。さらに、予後は、がんの浸潤(しんじゅん:がんが子宮の壁に食い込んでいくこと)の深さ、リンパ節転移の有無、顕微鏡下のがん細胞の組織分化度(かたち)などの要素を加えて推測されます。早期のがんで子宮を残す治療を希望する時は、早期がんであることに加えて、がんの成長を女性ホルモン(プロゲステロン)が抑制する時に、はじめて検討されます。

治療を選択する基準は、病気の拡がりを示す病期が最も大きな要素です。

【5】病期(ステージ)

子宮体がんと診断されると、がんが内膜から身体の他の部位へ拡がっているかどうかを調べるために、さらに検査が行われます。治療を計画するため、超音波検査やCT、MRIによる画像検査によってがんの進行程度を診断します。子宮体がんの病期分類は子宮頸がんと異なり、手術治療後の病理検査結果に基づいて決められます。

0期

子宮内膜の異型増殖状態(正常の細胞とは顔つきが異なった異型細胞といわれる細胞が増えている状態)を認めるもの。

I期

がんが子宮体部にのみ認められるもの(子宮頸部、その他にがんは認められない)。

Ia期 子宮内膜にのみ認められるもの
Ib期 がんの子宮筋層への浸潤が筋層の1/2以内のもの
Ic期 子宮筋層への浸潤が筋層の1/2を越えるもの
II期
IIa期 頸管内の浸潤が粘膜内にあるもの
IIb期 頸管内の浸潤は粘膜を越えて深く浸潤しているもの
III期

がんが子宮外に拡がっているが、骨盤を越えて外には拡がっていないもの、または骨盤内あるいは大動脈周囲のリンパ節に転移を認めるもの。

IIIa期 がんが子宮の外の膜や骨盤の腹膜あるいは卵巣卵管に転移しているもの、あるいは腹水の中にがん細胞の認められるもの
IIIb期 腟壁に転移を認めるもの
IIIC期 骨盤内、あるいは大動脈周囲のリンパ節に転移を認めるもの、もしくは、基靭帯(きじんたい)に浸潤を認めるもの
IV期

がんが骨盤を越えて身体の他の部位へ拡がるか、または膀胱、あるいは腸の内腔を侵すもの。

IVa期 膀胱あるいは腸の粘膜までがんの浸潤を認めるもの
IVb期 骨盤を越えた遠隔臓器転移を認めるもの、あるいは腹腔内や鼠径部(そけいぶ:足のつけ根)のリンパ節に転移を認めるもの

【6】治療

子宮体がんには、外科療法、放射線療法、化学療法、ホルモン療法の4つの治療方法があります。病気の拡がりぐあいに応じて、これらを単独に、あるいは組み合わせて治療を行います。以下にそれぞれの治療方法について説明します。

1.外科療法

外科手術は子宮体がんの最も一般的な治療です。手術によりがんをとり除くと同時に、病気の拡がりを正確に診断し、放射線治療や化学療法などの追加の必要性を判断します。病期によって下記のいずれかの術式を選択します。術式の違いは、切除する範囲の違いで、病期が進むと切除する範囲を広げなくてはなりません。しかし、切除範囲が広がると手術による障害があります。この2つの点を考えて適切な術式を選択します。

(1)単純子宮全摘出術と両側付属器(卵巣・卵管)切除術
腹壁を切開し、子宮、卵巣、卵管を切除します。術前の診断で、0期の場合には標準的にはこの手術が行われます。手術前の診断でI期以上の場合には、これに加えて、骨盤内や腹部大動脈周囲のリンパ節郭清(かくせい)を行う場合があります。

(2) 拡大子宮全摘出術
I期、II期の子宮体がんが適応になる手術で、子宮とともに周囲の組織や腟の一部などを切除します。骨盤内や腹部大動脈周囲のリンパ節郭清を行う場合もあります。

(3)広汎性子宮全摘出術
子宮、卵管、卵巣、腟及び子宮周囲の組織を含めて広汎に切除します。この術式は、手術前の診断で病気が子宮の頸部におよんでいる場合(II期/III期の一部)などに選択されることがあります。普通、広汎性子宮全摘出術の場合は、骨盤内リンパ節郭清を行います。同時に腹部大動脈周囲のリンパ節郭清を行う場合もあります。

2.放射線療法

放射線治療は、高用量X線または高エネルギー線を用い、がん細胞を殺し腫瘍を縮小します。放射線治療は身体の外の機械から行う(外照射)方法と、ラジオアイソトープを充てんしたプラスチックを、がんの存在する部位の子宮腔内及び腟内に設置して行う(腔内照射)方法があります。この治療は単独または手術療法と組み合わせて、術後に行われます。放射線単独の治療は、放射線治療を希望される場合や、高年齢あるいは他の病気のために手術の行えない場合、病気の拡がりのため手術を行うことが困難な場合(III期/IV期の一部)などに用いられます。手術後に放射線療法を行うのは、リンパ節転移を認めた場合、病変が子宮の壁に深く浸潤していた場合、腟壁に浸潤していた場合などがあります。

3.化学療法

化学療法はがん細胞を殺す薬剤(抗がん剤)を使用します。経口的あるいは経静脈的に投与します。化学療法は全身的治療とも呼ばれます。それは薬剤が血流に入って全身をめぐり、子宮外のがん細胞を殺すことができるからです。化学療法を単独で行うのは、病気がすでに全身に拡がっている場合(IV期の一部)などがあります。手術後に化学療法を行うのは、病気が子宮外に拡がっている場合など(III期/IV期)です。

4.ホルモン療法

ホルモン療法は、がん細胞を殺すために女性ホルモン剤を使用します。黄体ホルモンの働きのある経口内服剤が普通用いられます。手術をしない段階の診断で、0期もしくはI期で、子宮を摘出しないで残したいと希望する若年の女性の場合に選択されることがあります。その場合、がんの病巣を含む子宮内膜をすべて掻爬する治療と組み合わせて行います。また、再発の危険性の高い症例に対する補助的な治療として、あるいは化学療法の効果が不十分な場合や全身状態が不良で化学療法を行うことができない場合に、化学療法にかわる全身的治療として行われることもあります。

【7】再発

再発には、治療が行われた子宮、及びそれに続く腟や骨盤内の組織に発生する局所再発と、肺や肝臓に転移する遠隔転移再発があります。子宮体がんの局所再発と遠隔転移の発生する割合はほぼ同じです。局所再発には主として放射線療法が行われますが、孤立性の遠隔転移、特に肺転移には外科療法が行われることもあります。多臓器におよぶ再発や多くの転移のある場合には、ホルモン療法や化学療法が行われています。しかし、標準治療はなく、再発部位や再発様式に合わせて一人一人に適切な方法を検討して治療を行います。孤立性の肺転移あるいは腟壁再発を除けば、予後は極めて不良です。

また、治癒させる目的ではなく、腸閉塞を解除するための外科療法や、骨転移によっておこる痛みを軽くするために放射線療法などの治療(対症療法)を行う場合もあります。

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【1】子宮頸がんとは

子宮体がん(子宮内膜がん)

子宮は全体として中空の西洋梨のかたちをしています。球形に近いかたちの体部は胎児の宿る部分であり、下方に続く部分は細長く、その先は腟に突出しています。この部分が頸部で、腟のほうから見ますと奥の突きあたりに頸部の一部が見えます。その中央には子宮の内腔に続く入口があり、この入口を外子宮口と呼んでいます。

子宮頸がんは、この外子宮口付近に発生することが多いのです。普通の婦人科の診察でこの部分を観察したり、検査すべき細胞や組織を採取することが可能です。したがって、早期発見が容易なわけです。

頸部のがんは非常にゆっくり増殖しますが、がん細胞が子宮頸部に見つかる以前の初期に正常でない細胞が見つかります。この細胞を異型細胞と呼び、細胞診ではこの段階から診断することができるのです。

ヒューマン・パピローマ・ウイルス(HPV)の感染が、子宮頸がん、特に扁平(へんぺい)上皮がんの確立したリスク要因とされています。子宮頸がん患者の90%以上からHPVが検出され、ハイリスク・タイプ(16型や18型など)で浸潤がんへの進展がみられやすいことがわかっています。子宮頸がんのリスク要因として、低年齢での初交、 性的パートナーが多い、多産、他の性行為感染症、が報告されていますが、その多くはHPV感染のリスク要因です。また、喫煙は確立したリスク要因とされています。その他、経口避妊薬の使用、低所得階層との関連性も指摘されています。子宮頸部腺がんについても、扁平上皮がんと同様に、HPV感染や経口避妊薬の使用との関連が指摘されています。

【2】症状

初期の子宮頸がんでは、全く症状がないのが普通です。
がんが少し進行するとはじめの症状としては、月経でない時の出血、性行為の際の出血やふだんと違うおりものが増えたりします。他に月経の量が増えたり長引いたりすることもあります。

夫を失った人や高齢の婦人では性行為の際の出血ということは少ないので、頸部がんが相当進行してから後に出血を見ることがよくあります。このような方は、特にふだんの健康診断を受ける必要があります。
しかし、各地の集団検診において高齢の方の受診率が極めて低いため、高齢者の方に進行した頸部がんが今なお多いのが現状です。

【3】診断

1.細胞診

がん細胞は正常の細胞と異なったかたちや色合いをしています。がんの部分からこすりとった細胞や、がんから落ちてきたものをガラス板に塗り、色素で染めて顕微鏡で見ますと、がん細胞を見つけることができます。この診断法を細胞診と呼んでおり、がんを診断する各種の検査法の中でも非常に重要な方法です。

頸部がんは前にも述べたように外子宮口の付近から発生することが多いので、この部分を綿棒またはヘラのようなものでこすって細胞診を行います。この方法は簡単で痛みもほとんどなく、大勢の人に短い時間で行えますので、集団検診ではこの方法だけを行うことが普通です。ただし、細胞診だけでがんを決定することはしません。なぜなら、がんでなくても、がんと紛らわしい細胞が出ることがあるからです。細胞診に異状があった場合は、次の検査を行います。

2.組織診

疑わしい部分から組織をとり、標本をつくって顕微鏡で診断する方法を組織診と呼びます。子宮頸部の組織診の際は、ほとんど痛みもなく、出血も間もなく止まります。本診断は外来にて実施可能です。ただ採取する組織が小さいので、0期のがんか、それより進行したがんか、または0期にもなっていない状態かを鑑別するのが困難なことがあり、何回か組織診を行うこともあります。ときには、「円錐切除術」と呼ばれる方法で組織診を行うこともあります。この場合は、入院する必要があります。

3.コルポ診

コルポスコープという拡大鏡のような機械で、子宮頸部粘膜表面を拡大して、細かい部分を観察する診断法をコルポ診と呼んでいます。組織診の組織を採取する際に欠かせません。

【4】病期(ステージ)

ひとたび子宮頸がんと診断されると、がんが身体の他の部位に拡がっているかどうか、さらに詳しく検査が行われます。医師は治療を計画するために、がんの進行程度を知る必要があります。子宮頸がんには次のような病期分類が用いられます。

0期または上皮内がん(CIS)
0期の子宮頸がんは非常に早期のがんです。がんは子宮頸部の上皮内のみに認められます。

I期
がんが子宮頸部に限局して認められ、他へ拡がっていない状態(ただし子宮体部浸潤の有無は考慮しません)

Ia期 組織学的にのみ診断できる浸潤がんで、肉眼的に明らかな病巣はたとえ表層浸潤であってもIb期とします。
浸潤は、計測による間質浸潤の深さが5mm以内で、縦軸方向の拡がりが7mmを超えないものとします。浸潤の深さは、浸潤がみられる表層上皮の基底膜より計測して5mmを超えないもので、脈管(静脈またはリンパ管)侵襲があっても進行期は変更しません。
Ib期 臨床的に明らかな病巣が子宮頸部に限局するもの、または臨床的に明らかではないがIa期を越えるもの

II期
がんが子宮頸部を越えて拡がるが、骨盤壁または、腟壁の下1/3には達していないもの

IIa期 がんは腟壁に拡がっているが、子宮頸部の周囲の組織、すなわち子宮傍組織には拡がっていないもの
IIb期 がんが子宮傍組織に拡がっているが、骨盤壁まで達していないもの

III期
がんが骨盤壁まで達するもので、がんと骨盤壁との間にがんでない部分を持たないもの または腟壁浸潤が下方部分1/3を越えるもの

IIIa期 がんの腟壁への拡がりは下方部分1/3を越えるが、子宮傍組織への拡がりは骨盤壁にまで達していないもの
IIIb期 がんの子宮傍組織への拡がりが骨盤壁にまで達しているもの、または腎臓と膀胱をつ なぐ尿管ががんによりつぶされ、水腎症や無機能腎を認めるもの

IV期
がんが小骨盤腔を越えて拡がるか、膀胱・直腸の粘膜にも拡がっているもの

IVa期 膀胱や直腸の粘膜へがんが拡がっているもの
IVb期 小骨盤腔を越えて、肺のような遠隔臓器にがんの転移があるもの

【5】治療

子宮頸がんには、外科療法、放射線療法、抗がん剤による化学療法の3つの治療法があります。

1.外科療法

(1)早期がんに対する治療
治療は以下のうちのいずれかです。
・凍結療法:がん細胞を凍らせて殺します。
・高周波療法:高周波を用いて電磁波の熱でがん細胞を殺します。
・レーザー治療:レーザー光線を用いがんを殺します。

(2)手術治療
外科手術は最も一般的で、医師は以下の術式のひとつを用いてがんをとり除きます。

1.円錐切除術
がんが見つかった子宮の頸部組織を円錐状の組織として切除します。円錐切除は生検組織をとる診断的意味の他に、早期がんでは治療的意味も含んでいます。

2.単純子宮全摘出術
がんに侵された子宮を摘出する手術です。子宮が経腟的に摘出されれば腟式単純子宮全摘、腹壁を切開して行われれば腹式単純子宮全摘といいます。ときには、両側付属器切除術といい、卵巣・卵管も切除されます。

3.広汎子宮全摘出術
患部を子宮と腟の一部を含め、骨盤壁近くから広い範囲で切除します。子宮頸がんに関連する所属リンパ節も同時に切除します(リンパ節郭清)。通常、リンパ節は小豆のようなかたちをしており、全身に存在します。そして感染と戦う細胞を産生したり、貯蔵したりしますが、がんの時には転移したり、他臓器への転移経路となるのでとり除かなければなりません。

4.骨盤内臓全摘術
がんが子宮頸部ばかりでなく女性性器外に拡がっていると、子宮・腟とともに下部結腸、直腸、膀胱をもとらなければなりません。これを骨盤内臓全摘術といいます。術後、人工肛門や回腸導管(回腸を用いて人工的に尿路を再建する)、造腟術など形成手術が必要となります。

2.放射線療法

放射線治療にはがん細胞を殺し、腫瘍を縮小するためにX線や高エネルギー線が用いられます。放射線は体外から放射線を照射する外照射か、がん細胞の認められる領域に薄いプラスチックチューブを通し、放射線を出すラジオアイソトープを使用したプラスチックを入れて治療する腔内照射とがあります。放射線単独で治療する場合と、手術と併用して治療する場合があります。

3.化学療法

化学療法はがん細胞を殺すための抗がん剤を使用します。薬剤は経口的に投与されたり血管または筋肉注射として投与されます。抗がん剤は血流に入り全身をめぐり、子宮頸部を越えて拡がったがん細胞を殺すので全身療法と呼ばれています。

病状に応じて、過去の治療成績に基づき、現在最も有効と認められている治療は「標準的治療」と呼ばれています。一方、難治性の進行がんでは、標準的治療を行っても、多くの場合満足できる結果をもたらすのは難しいことです。そのため、さまざまな新しい治療法が研究され、試みられています。新しい治療法は最新の情報をもとに、よりよい治療を目指して行われますが、必ずしも標準的治療よりもよい結果をもたらすとは限りません。新しい治療法は担当医だけでなく、多くの専門家の認める理にかなった方法で、一定の管理のもとで行われる場合を「臨床試験」といいます。これから治療を受ける場合は標準的治療を受けるのか、臨床試験中の新しい治療法を受けるのか、どちらかを選ぶことになります。

【6】病期(ステージ)別治療

上記の各種治療法はがんの進行状況、すなわち「病期」により選択され、その他がんの大きさ、年齢、全身状態、将来の出産の希望の有無などを考慮して決定されます。なお、妊娠中の頸部がんの治療は、病期と妊娠月数との兼ね合いで遅らせることができるかもしれません。

0期
次のうち、いずれかの治療が行われます。
・凍結療法
・高周波治療
・レーザー治療
・円錐切除
・腹式・腟式子宮全摘

閉経後の婦人や、妊娠、出産の希望のない婦人に対しては原則として子宮を摘出します。

I期
がん細胞が正常組織にどのくらい深く浸潤しているかにより、次のうちいずれかの治療が行われます。

Ia期
・子宮全摘、両側付属器切除(通常、若い婦人では卵巣を残します)
・円錐切除(将来、挙児を希望する場合)
・準広汎または広汎子宮全摘出術(3~5mmのより深い浸潤がある場合)
・腔内照射

Ib期
・腔内照射と外照射の併用
・広汎子宮全摘出術(リンパ節郭清)
・広汎子宮全摘出術(リンパ節郭清)と術後放射線治療

II期
次のうち、いずれかの治療が行われます。
・腔内照射と外照射の併用
・広汎子宮全摘出術(リンパ節郭清)
・広汎子宮全摘出術(リンパ節郭清)と術後放射線治療

III期
次のうち、いずれかの治療が行われます。
・腔内照射と外照射の併用
・放射線治療と化学療法の併用による新しい臨床試験
・リンパ節のサンプリングによる病期決定の外科臨床試験と外照射の併用

開腹手術をして転移が疑われるリンパ節を採取し、検査することを「サンプリング」といい、リンパ節とリンパ管を系統的にすべて切除することを「リンパ節郭清」といいます。リンパ節のサンプリングの結果、がんの転移が認められれば、その部分を含むよう放射線を照射する範囲を拡大します。

IV期
次のうち、いずれかの治療が行われます。
IVa期
・腔内照射と外照射の併用
・骨盤内臓全摘術
・放射線と化学療法の併用
・リンパ節のサンプリングによる病期決定の外科臨床試験と外照射の併用

IVb期
・疼痛など症状を軽減させるための放射線治療
・全身的化学療法

【7】再発

再発とは、治療で完全に消えたようにみえてもわずかに残っていたがん細胞が増殖し大きくなって発見された状態です。骨盤内におこる局所再発と、肺や肝臓のような原発病巣から離れた遠隔臓器に転移する遠隔転移再発とに分けられ、それぞれ治療法も異なります。

1.局所再発

以下のいずれかの治療が行われます。
・骨盤内臓全摘術
・放射線療法と化学療法の併用

2.遠隔転移再発

病巣が孤立性であれば外科手術を、多臓器におよぶ再発や多発性の転移には化学療法が行われます。しかし、標準的治療法はなく再発部位に合わせ、一人一人に適切な治療を行います。

3.対症療法

治癒させる目的ではなく、症状を軽減させる治療です。

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