【1】卵巣がん

卵巣がん

卵巣は子宮の両わきに各ひとつずつある親指大の楕円形の臓器です。生殖細胞である卵子がそこで成熟し、放出されます。それとともに周期的に女性ホルモンを分泌しています。

卵巣にできる腫瘍の85%は良性です。卵巣の腫瘍はその発生する組織によって大別されます。最も多いのは、卵巣の表層をおおう細胞に由来する上皮性腫瘍で、この中には良性腫瘍と悪性腫瘍(がん)の他に良性、悪性の中間的な性質をもつ腫瘍(中間群)があります。上皮性腫瘍はさらに5つの細胞型に分かれ、それぞれ異なった性格をもっています。上皮性のがんは卵巣がんの90%を占めています。

卵巣がんの中で次に多いのは、卵子のもとになる胚細胞から発生するがんです。

卵巣がんの組織型は多様であり、その発生も、単一の機序(きじょ:仕組、メカニズム)では説明できません。卵巣がんの発生と、強い関連性を示す単一の要因はありません。卵巣がんの発生には、複数の要因が関与していると考えられています。卵巣がんの確立したリスク要因は、卵巣がんの家族歴のみとされています。大部分の卵巣がんは散発性ですが、家族性腫瘍として、乳がんと同じく、BRCA1、BRCA2遺伝子の変異が知られています。他に、リスク要因として出産歴がないことが指摘されています。また、経口避妊薬の使用は、卵巣がんのリスクを低下させます。婦人科疾患では骨盤内炎症性疾患、多嚢胞性卵巣症候群、子宮内膜症がリスク要因として指摘されています。その他、可能性のあるリスク要因として、肥満、食事、排卵誘発剤の使用、ホルモン補充療法が挙げられます。

【2】症状

初期にはほとんど症状はありません。卵巣がんには、転移しにくいがんと転移しやすいがんがあります。転移しにくい卵巣がんは、がんができてから長期間卵巣内にとどまって発育しますから、腫瘍がまだ大きくないうちは、検診などで婦人科の診察を受けた時に偶然発見されることもあります。腫瘍が大きくなると下腹部にしこりが触れたり、圧迫感があったり、あるいは膀胱が圧迫されて尿が近くなるなどの症状で婦人科を受診することになります。転移しやすいがんの場合は、腫瘍が卵巣内であまり大きくならないうちに転移してしまうため、腹水のために腹部全体が大きくなるとか、胸水がたまって息切れがするなど、転移による症状ではじめて異常を自覚することが少なくありません。

【3】診断

卵巣がんの発見と診断には、卵巣、骨盤領域、血液、卵巣組織を調べる検査法が用いられます。
以下のような検査法や手技が用いられます。

1.内診

腟、子宮頸部、子宮、卵管、卵巣、直腸を調べる診察法です。
医師または看護師が、手袋をはめて潤滑剤を塗った片方の手の指を1~2本腟内に挿入し、もう片方の手を下腹部に置いて、子宮と卵巣の大きさ、形、位置などを手と指の感触で調べます。さらに、腟鏡を腟内に挿入して、腟や子宮頸部にがんの徴候がないかも調べます。通常はここで、子宮頸部のパパニコロウ試験ないしパパニコロウ塗抹検査が行われます。さらに医師または看護師は、手袋をはめて潤滑剤を塗った指を直腸内にも挿入し、しこりや異常な部分がないかを指の感触で調べていきます。

2.超音波検査

高エネルギーの音波(超音波)を内部の組織や臓器に反射させ、それによって生じたエコーを利用する検査法です。このエコーを基にソノグラムと呼ばれる身体組織の画像が描出されます。

3.腫瘍マーカー

血液検査により測定しますが,卵巣がんに特徴的なものとしてCA125があります。
上皮性卵巣がんで陽性になることが多いですが,他の疾患(子宮内膜症,腹膜炎,肝疾患,腎不全,膵炎)や妊娠中,月経中でも陽性になることがあります。逆に陰性の場合でもがんではないと言い切れません。

4.バリウム注腸検査

下部消化管の一連のX線造影検査です。
まずバリウム(銀白色の金属化合物)を溶かした液体を直腸内に注入します。その後バリウムが下部消化管の表面を覆ったところで、X線撮影を行います。この検査法は下部消化管造影とも呼ばれます。

5.静脈性腎盂造影法(IVP)

腎臓、尿管、膀胱をX線で連続撮影し、これらの臓器にがんが拡がっていないかを確かめる検査法です。まず造影剤を静脈内に注射します。その後、造影剤が腎臓、尿管そして膀胱へと移動する様子をX線で撮影し、途中で塞がっている部分がないかを調べます。

6.CTスキャン(CATスキャン)

体内の領域を様々な角度から撮影し、精細な連続画像を作成する検査法です。
この画像はX線装置に接続されたコンピュータによって作成されます。臓器や組織をより鮮明に映し出すために、造影剤を静脈内に注射したり、患者さまに造影剤を飲んでもらったりする場合もあります。この検査法はコンピュータ断層撮影法(CT)やコンピュータ体軸断層撮影法(CAT)とも呼ばれます。

7.生検

細胞や組織を採取する手技のことで、採取されたサンプルは病理医によって顕微鏡で観察され、がんの徴候がないか調べられます。

【4】病期(ステージ)

卵巣がんと診断された場合、がんがどの程度転移しているかの検査が行われます。その結果、がんの拡がりの程度に応じて治療方法が変わってきます。このがんの拡がりの程度を病期といいます。

腹膜播種のような転移を術前に画像診断で見つけることは難しいので、病期は手術所見によって決められます。手術中、直接見ることができる転移の有無だけでなく、手術後摘出物を検査した結果によって、病期が決定されます。病期は次のように分類されています。

I期 片側の卵巣または両側の卵巣でがんがみつかる場合をいいます。
Ia期 がんは片側の卵巣にのみ存在します。
Ib期 がんは両側の卵巣に存在します。
Ic期 がんは片側または両側の卵巣に存在し、次の状態のうちのどれかに該当します
・片側または両側の卵巣表面にがんがみつかった場合。
・がんの皮膜(外層)が破裂(破壊されて)している場合。
・腹腔(腹部のほとんどの臓器が含まれているスペースのこと)から採取した液体、または腹膜(腹腔を覆っている組織)の洗浄液からがんが見つかった場合。
II期 片側の卵巣または両側の卵巣に存在し、さらに骨盤の中に拡がっています。
IIa期 がんは子宮と卵管(卵子が卵巣から子宮へと通過する細長い管)の両方またはどちらか一方に拡がっています。
IIb期 がんは骨盤の中にあるその他の組織にまで拡がっています。
IIc期 がんは子宮、卵管、骨盤内の他の器官に拡がっており、腹腔(腹部のほとんどの臓器が含まれるスペースのこと)から採取した液体または腹膜(腹腔を覆っている組織)を洗った洗浄液からがんが発見された場合。
III期 片側または両側の卵巣に存在し、さらに腹部の他の場所にも拡がっています。
IIIa期 腫瘍は骨盤の中にとどまっていますが、がん細胞は腹膜(おなかの内部表面を覆っている組織で、腹部の臓器のほとんどがこの中にくるまれています)の表面に拡がっている場合。
IIIb期 がんは腹膜に拡がっていますが、その大きさは直径2cm未満である場合。
IIIc期 がんは腹膜に拡がっていて、その大きさは直径が2cm以上、または腹部リンパ節に拡がっている場合。
IV期 片側または両側の卵巣に存在し、さらに骨盤から腹部だけでなく体の他の部分にも転移して(拡がって)います。肝臓の組織に拡がったがんもIV期と考慮されます。

I、II期は手術によって完全に切除できますが、III、IV期は手術だけで完全にとり除くことができないという意味で進行がんといわれることもあります。

【5】治療

治療方法には外科療法、放射線療法、化学療法があります。

1.外科療法

卵巣がんは手術によって診断が確実にできます。また、がん細胞のタイプや拡がりの程度がわかり、その後の治療方針が決まります。手術には次のように色々な術式があります。

(1)片側付属器切除術
片側の卵巣と卵管を取り除く方法です。

(2)両側付属器切除術
両側の卵巣と卵管を取り除く方法です。

(3)子宮全摘出術
子宮および子宮頸部を取り除く手術です。腟を通じて子宮および子宮頸部を摘出する場合は腟式子宮全摘術といいます。大きく開腹して子宮および子宮頸部を摘出する場合は腹式子宮全摘術といいます。小さく開腹して子宮および子宮頸部を摘出する場合は腹腔鏡子宮全摘術といいます。

(4)大網(たいもう)切除術
大網とは胃から垂れ下がって、大小腸をおおっている大きな網のような脂肪組織です。大網は卵巣がんの転移が最もよくおこる組織であり、切除しても実害はありません。

(5)後腹膜リンパ節郭清(かくせい)術
後腹膜リンパ節は卵巣がんの転移がおこりやすい部位のひとつです。転移が疑われるリンパ節を採取して検査することをサンプリングといい、リンパ節とリンパ管を系統的にすべて切除することをリンパ節郭清といいます。

(6)腸管などの合併切除
腹腔内の転移をできるだけ切除するために、大腸、小腸、脾臓などをがんと一緒に切除することもあります。

2.放射線療法

高エネルギーX線を身体の外から照射する外照射と、放射性リン(32P)の溶液を腹腔内に注入して内部から腹膜の表面を照射する方法があります。卵巣がんでは手術後の残存腫瘍に対して、以前はよく放射線療法が行われましたが、最近では化学療法のほうが主に行われています。しかし、脳に転移した腫瘍に対しては放射線治療が行われます。

3.化学療法

抗がん剤を使う治療を化学療法といいます。抗がん剤は手術でとりきれなかったがんに対する治療として使われます。卵巣がんは、成人のがんの中では抗がん剤が比較的よく効くがんのひとつです。抗がん剤は内服、あるいは静脈注射で投与されます。また、直接腹腔内に注入されることもあります。いずれの場合でも、抗がん剤は血液中に入り全身に広がって作用します。抗がん剤はがん細胞に強い障害を与えますが、正常の細胞にも影響を与え、副作用をおこします。抗がん剤を繰り返し使うことによって、がん細胞が完全に消滅することもありますから、効果がある限り、ある程度副作用がおこるまで使用します。卵巣がんによく使われる抗がん剤の副作用として、血液中の白血球と血小板の減少、貧血、吐き気や嘔吐、食欲の低下、脱毛、手足のしびれなどがおこります。

治療は病期、年齢、がんの組織型、がん以外の病気の有無などによって異なります。病状に応じて現在、最も有効と認められている治療は標準的治療と呼ばれています。難治性のがんでは、標準的治療は満足できる結果を多くの場合もたらすことができません。そのためさまざまな新しい治療法が研究され、試みられています。

【6】病期(ステージ)別治療

1.I期の治療

手術によってがんのある卵巣を切除します。片側の卵巣、卵管だけを切除する場合と、両側の卵巣、卵管、子宮を含めて切除する方法があります。大網は一見して転移がない場合でも切除します。切除した大網を手術後検査すると顕微鏡的な転移が見つかることがあります。転移があれば、I期ではなくIII期ということになります。後腹膜リンパ節は、手術時に転移が疑われる場合、サンプリングをしてすぐに病理検査をします。病理検査の結果、転移があれば骨盤リンパ節と傍大動脈リンパ節を郭清します。転移があれば、I期ではなくIII期ということになります。

手術後、摘出物の顕微鏡的検査の結果、卵巣以外にがんが転移していないことがわかって、はじめてI期であることが確定します。

このような手術によって、I期であることが確定した場合、手術後、化学療法を行って再発を予防する試みは臨床試験として行われています。

2.II期の治療

手術は両側の卵巣、卵管、子宮を転移のある骨盤腹膜を含めて切除する方法で行われます。直腸にがんの浸潤がある場合には直腸を含めて切除することもあります。大網は一見して転移がない場合でも切除します。切除した大網を手術後検査すると、顕微鏡的な転移が見つかることがあります。転移があれば、II期ではなくIII期ということになります。後腹膜リンパ節は、手術時に転移が疑われる場合、サンプリングをしてすぐに病理検査をします。病理検査の結果、転移があれば骨盤リンパ節と傍大動脈リンパ節を郭清します。転移があれば、II期ではなくIII期ということになります。

手術後、大網とリンパ節の顕微鏡的検査の結果、転移していないことがわかれば、はじめてII期であることが確定します。

このような手術によって、II期であることが確定した場合、手術後、化学療法を予防的に行って治癒率を改善しようとする試みは臨床試験として行われます。

3.III、IV期の治療

III、IV期のがんは進行がんとして同じように治療が行われます。III、IV期のがんは転移が広範囲にあるため、手術によって完全に切除することはできません。しかし、一部のがんが残ってもできるだけ多くのがんをとり除いたほうが症状を改善できるため、全身状態が耐えられれば、できるだけ多くのがんを切除します。病状によっては手術で大部分のがんがとれる場合もありますが、開腹したけれどほとんど何もとれずに終わる場合もあります。手術前の検査によって、開腹しても切除は難しいと予測される場合は、まず化学療法を行ってがんを縮小させてから手術する方法もあります。

手術は両側の卵巣、卵管、子宮を、転移のある骨盤腹膜を含めて切除する方法で行われます。直腸にがんの浸潤がある場合には、直腸を含めて切除することもあります。大網、後腹膜リンパ節、脾臓、大腸、小腸の一部を転移したがんと一緒に切除することもあります。

手術後、残された腫瘍に対する治療として化学療法が行われます。化学療法の際は、標準的治療法で行うか、新しい治療法を臨床試験として行うかを選ぶことができます。

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