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鼻腔がん|皮膚がん|膀胱がん

鼻腔がん皮膚がん膀胱がん

【1】鼻腔がん・副鼻腔がんとは

上咽頭がん

鼻の孔は鼻腔に通じていて、そこは2つの鼻道に分かれています。呼吸時にはこれらの通路を通って空気が移動します。鼻腔は口腔の天井部分を構成する骨の上方に位置しており、その後方部は下に曲がって咽頭(喉)へとつながっています。鼻の孔から少し中に入った所は鼻前庭(びぜんてい)と呼ばれています。それぞれの鼻道の天井部分には特殊な細胞で構成される小さな領域があり、そこから脳へと信号が送られ、それがにおいの感覚として感じとられます。

副鼻腔とは、鼻の周囲に存在する空気で満たされたいくつかの小さな空洞のことです。副鼻腔の内部は粘液(呼吸による鼻の内部の乾燥を防いでいる液体)を分泌する細胞によって覆われています。
副鼻腔と鼻腔はともに、空気をろ過して暖め、さらに肺に送られる前にその空気に湿気を加えるという働きを担っています。また、副鼻腔の内部と呼吸器系の他の部分における空気の動きが人の発声に関与しています。

鼻腔に生じるがんを鼻腔がん、副鼻腔に発生するがんを副鼻腔がんとよび、がんができる空洞ごとに上顎洞がん(じょうがくどうがん)、飾骨洞がん(しこつどうがん)、前頭洞がん(ぜんとうどうがん)、蝶形骨洞がん(ちょうけいこつどうがん)といいます。 鼻腔がんのうち最も多く発生するのが上顎洞がんになります。
発生リスクを高める要因には、職場における特定の化学物質または粉塵への暴露があります。
このページでは上顎洞がんについて示します。

【2】症状

がんが上顎洞内に限局している状態では自覚症状がないことが多いのですが、副鼻腔に炎症が起きた時と同様の症状(鼻閉、膿性、血性の鼻漏など)を呈することもあります。 しかし普通はがんが増大し、上顎洞の骨壁を破壊して周囲の組織を圧迫してはじめて、その進展方向によって様々な症状をきたします。

1.がんが内側に進展した場合

鼻腔を圧迫し、鼻閉、鼻出血、悪臭のある鼻漏、頭痛、涙が出るなどの症状です。

2.がんが上方に進展した場合

眼球周囲にある骨を破壊すると、眼が突出したり、眼球が偏位し、物が二重に見えたりします。

3.がんが下方に進展した場合

歯、上あご、口腔内に浸潤し、はぐきが腫れたり、歯痛、上あごの腫れなどがみられます。

4.がんが前方に浸潤した場合

顔の皮下組織に浸潤し、顔が腫れたり痛みが出たりします。

5.がんが側方に浸潤した場合

頬の骨に浸潤し、頬が腫れたり痛みが出たりします。

6.がんが後方に浸潤した場合

副鼻腔の後方の骨に浸潤し、頭痛、眼球突出、眼の動きの障害、視力障害などがみられます。

【3】診断

上顎洞内にがんが限局している場合の診断は困難ですが、【2】の様な状態であれば診断は容易です。逆に言えば、症状を自覚して来院する時にはすでにがんが進行している場合が多いようです。

1.鼻腔、顔面、頸部の診察

長い柄のついた小さな鏡を用いて鼻の内部を観察して異常な部分がないか調べるとともに、顔面と頸部についてしこりやリンパ節の腫れがないかを調べる検査法です。

2.頭部、頸部、胸部のX線検査

X線とは放射線の一種で、これを人の体を通してフィルム上に照射すると、そのフィルムには体内領域の画像が映し出されます。

3.鼻腔鏡検査

鼻の内部を観察して、異常な部分がないかを調べる検査法です。
まず鼻腔鏡を鼻の中に挿入します。鼻腔鏡とは、観察用のライトとレンズを備えた細いチューブ状の器具のことです。組織のサンプルを採取するための器具が付いているものもあり、それで採取された組織は、顕微鏡での観察によってがんの徴候がないか調べられます。

4.生検

細胞や組織を採取する手技のことで、採取されたサンプルは病理医によって顕微鏡で観察され、がんの徴候がないか調べられます。

【4】病期(ステージ)

T1 腫瘍が上顎洞粘膜に限局し、骨吸収も骨破壊も認めない
T2 腫瘍は硬口蓋(こうこうがい)および、または中鼻道を含む下部構造の骨吸収あるいは骨破壊を伴う
T3 腫瘍はつぎのいずれかに浸潤する
・頬部の皮膚・上顎洞後壁・眼窩底または眼窩内壁・前篩骨洞
T4 腫瘍はつぎのいずれかに浸潤する
・篩板・後篩骨洞あるいは蝶形骨洞・上咽頭・軟口蓋・翼口蓋窩・側頭窩・頭蓋底

【5】治療

上顎がんの治療を考える上で重要なポイントがあります。
一般的に進行がんには広範囲の外科切除で対処しますが、腫瘍近傍には眼球等の重要臓器があり、むやみに切除を大きくするわけにはいきません。治癒率を下げずに顔面形態や視機能を損なわないような工夫が必要となるのです。そこで上顎がんの治療では手術療法、化学療法、放射線療法のよいところを組み合わせた三者併用療法が広く行なわれています。

腫瘍を含んだ上顎骨を摘出した場合は、欠損部に応じて腹部筋肉皮弁や骨を用いて、整容面を考慮し顔面形態の保存を図ります。
頸部リンパ節に転移が出現した場合は頸部郭清術(周囲組織とともに決められた範囲のリンパ節を一塊として取り除くこと)を施行します。

術後は上顎腫瘍の拡がりに応じて化学療法・放射線治療を追加することがあります。

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【1】皮膚がんとは

皮膚がん

皮膚は表面に近い部分から表皮(ひょうひ)、真皮(しんぴ)、皮下組織の3つの部分に大きく分かれます。さらに、表皮はいくつかの層に分かれ、表面に近い浅いところから順に角質層、顆粒層(かりゅうそう)、有棘層(ゆうきょくそう)、基底層(きていそう)と呼ばれます。真皮には、血管、神経、毛嚢(もうのう)、脂腺(しせん)、汗腺(かんせん)、立毛筋(りつもうきん)などの組織があります。

代表的な皮膚がんとしては、「有棘細胞がん(ゆうきょくさいぼうがん)」、「基底細胞がん(きていさいぼうがん)」、「メラノーマ(悪性黒色腫:あくせいこくしょくしゅ)」、の3つがあります。さらに、汗腺(汗を分泌する皮膚腺)、脂腺(皮脂を産生する外分泌腺)、毛嚢(毛穴の奥で毛根を包んでいる部分)などの皮膚の付属器にできる皮膚がんもあります。

皮膚の異常は内臓と違って目で見てわかりますので、皮膚がんは早期発見や予防がしやすいがんです。早期の皮膚がんであればほぼ100%治すことができます。「ほくろ」や「しみ」のようなものが、形や大きさが変化してきたり、感触が変わってきたりしたら、皮膚がんの可能性があるので、すぐに皮膚科にいって診てもらいましょう。
また、皮膚がんの前がん状態、つまり放置すると皮膚がんへと変化する「皮膚がん前駆症(ひふがんぜんくしょう)」というものがあり、「日光角化症(にっこうかくかしょう)」、「ボーエン病」、「パージェット病」などが、それにあたります。

このページでは、「有棘細胞がん」と「基底細胞がん」についてみていきます。

【2】「有棘細胞がん」と「基底細胞がん」

1.有棘細胞がん

有棘細胞がんとは、皮膚の少し深いところ(表皮の中間層)の有棘層細胞から発生するがんです。日本人に多い皮膚がんのひとつで、皮膚がん全体の約28%を占めています。

原因としては、まず紫外線の影響が一番です。長い間、皮膚に紫外線によるダメージが蓄積されることで、有棘細胞がんが発生するとされています。顔や手の甲など、太陽の光が当たる体の部分には発生しやすく、半数以上の人が、頭や顔に発生しています。

また、やけどや外傷の傷痕(きずあと)、放射線の照射による慢性放射線皮膚炎も原因とされています。さらに、子宮頸がんなどの発症と関わりがあるとして知られている「ヒトパピローマウイルス」も有棘細胞がんの発症に関わっているといわれています。

有棘細胞がんは、男性に多くみられます。高齢になるにつれて患者数は増加し、有棘細胞がんの約60%が70歳以上です。

2.基底細胞がん

基底細胞がんとは、皮膚の表皮の最下層である基底層(有棘細胞がんが発生する部分よりも少し深いところ)や毛嚢などを構成する細胞から発生するがんで、その多くは顔に発症します。基底細胞がんは、日本人ではもっとも多く発生し、皮膚がん全体の約46%を占めています。

原因としては様々ありますが、有棘細胞がんとほぼ同じで、紫外線、やけどや外傷の傷痕、放射線の照射が主なものとなります。

年齢で見ると、50歳ぐらいから増えはじめ、加齢とともに増加します。60歳代で全体の約25%、70歳以上が50%弱を占めています。性別では、男性にやや多い傾向ですが、男女差はほどんどありません。

【3】症状

1.有棘細胞がん

発生する場所や発生する原因によって様々ですが、一般にその場所の皮膚は赤くなり、盛り上がってきます。さらにがんが進行し大きくなると、カリフラワーのようにふぞろいな形で皮膚が盛り上がり、ゴツゴツとした形になります。触るとしこりを感じ、しこりの中心部がえぐれて、びらん(ただれ)や潰瘍が発生し、出血したりします。
また、有棘細胞がんになると皮膚の表面が弱くなってしまうので、細菌による感染をおこしやすくなり、膿をもったり悪臭を放ったりします。

2.基底細胞がん

初期の基底細胞がんでは、痛みやかゆみなどの無い黒色や灰黒色で光沢のある小さなしこりができるので、「ほくろ」とよく勘違いをします。これが、何年もの時間をかけて少しずつ大きくなり、中心部がえぐれて潰瘍となり、かさぶたが繰り返しできたり、出血しやすい状態となります。
70%近くが上下のまぶた、鼻、上唇の周りに集中して発生します。

【4】診断

皮膚がんの検査は、皮膚の病変を一部切り取って調べる「皮膚生検」を行い、診断が確定します。また、「X線CT検査」、「MRI検査」、「超音波検査」などの画像検査を行います。これにより、病変の大きさや深さなどの進行具合を調べることができます。

【5】病期(ステージ)

0期 がん細胞はあるが表皮の中にとどまっている状態。これはがんの一歩手前の状態で、「表皮内がん」といいます。
I期 がんの大きさが 2cm以下で、真皮だけ、または真皮から皮下組織の中にとどまっている状態。
II期 がんの大きさが 2cmを超えているが、真皮、または真皮から皮下組織の中にとどまっている状態。
III期 がんの深さが皮下組織を越えて、さらに深い部分(筋肉・軟骨・骨など)にまで進んでいる状態。もしくは、最初に腫瘍が発生した場所から最も近いリンパ節(所属リンパ節)に転移している状態。
IV期 最初に腫瘍が発生した場所から最も近いリンパ節(所属リンパ節)を超えて内臓などに遠隔転移している状態。

【6】治療

1.有棘細胞がん

(1)外科療法
腫瘍の周りの正常に見えるところを含めて、幅も深さも余裕をもって切除する必要があります。これは、腫瘍そのものだけを切除しても、再発や転移をおこす可能性があるためです。手術により皮膚の欠損が大きくなった場合には、植皮術をはじめ、形成外科的な方法で傷を治します。

(2)凍結療法
液体窒素を使ってがん組織内の温度が-20~-50℃になるように冷やし、がん細胞を凍結壊死(えし)させる方法です。凍結療法は治療時や治療後の身体への影響の少ない方法なので、高齢の方や持病のために身体の具合が悪い方にも適しています。

(3) 放射線療法
有棘細胞がんは皮膚がんの中でも放射線療法がよく効くもののひとつです。一般的に、X線や電子線を専用の器械を使って身体の外側から照射する方法がとられます。通常1回の照射は短時間で終わるため、放射線療法は通院しながら受けることも可能です。

(4)化学療法
ある程度がんが進行している場合には、全身療法である化学療法が治療の中心となります。また、有棘細胞がんは頭、顔、首など人目につく部位にできることが多いので、切除する部分が少なくてすむように、手術前に抗がん剤でがんをできるだけ小さくしておく場合もあります。

2.基底細胞がん

手術が基本です。腫瘍の範囲より少しだけ大きい範囲で、さらに深く切除します。基底細胞がんの多くは、この手術で治ってしまいます。手術により皮膚の欠損が大きくなった場合には、有棘細胞がんと同様に植皮術をはじめ、形成外科的な方法で傷を治します。

【7】病期(ステージ)別治療

1.有棘細胞がん
0期 腫瘍の辺縁から0.5cm離して、深さは腫瘍が露出しない程度に皮下脂肪組織を含めて切除します。 凍結療法や放射線療法など、手術以外の治療法を選択できる場合もあります。
I期 腫瘍の辺縁から1~2cm離し、表皮、真皮、皮下脂肪組織を腫瘍とともに切除します。
II期 腫瘍の辺縁から2~3cm離し、表皮、真皮、皮下脂肪組織を腫瘍とともに切除します。浸潤が深い場合には、皮下脂肪組織と筋肉の境界部にある筋膜という薄い膜も切除します。化学療法や放射線療法を併用することがあります。
III期 腫瘍の辺縁から2~3cm離して切除します。腫瘍は皮膚を越えて浸潤していますので、筋肉を含めて切除したり、骨を削ったり、ときには患肢(かんし)の切断術が必要になります。また、リンパ節に転移がある場合は、所属リンパ節郭清を行います。III期もII期と同様に化学療法や放射線療法を併用することがあります。
IV期 化学療法や放射線療法が中心となり、これに手術も組み合わせる集学的治療を行います。
2.基底細胞がん

基底細胞がんの治療は、病期に関わらず手術が基本です。理由としては、手術により治ってしまうケースが多いこと、また有棘細胞がんほど抗がん剤治療や放射線療法の効果が期待できないことが挙げられます。
ただ、基底細胞がんは高齢者に多いため、持病の状態や患者さんの体の状態により手術ができない場合は、放射線療法や凍結療法が行われることがあります。

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【1】膀胱がんとは

膀胱がん

膀胱は尿を貯留し、排泄する臓器です。
腎臓で作られた尿は尿管を通過して膀胱に入り、貯えられ、尿意を感じた時に尿道を通して排泄されます。膀胱は表面の粘膜と厚い筋肉層からできており、粘膜上皮細胞からできた悪性腫瘍をがんと呼びます。
筋肉や脂肪細胞からできた悪性腫瘍は肉腫と呼びます。

1.膀胱がんの統計

尿路がん(腎盂、尿管、膀胱)の中で、罹患(りかん)数が最も多く、尿路がん全体の約半数を占めます。
わが国では、膀胱がんは人口10万人あたり10人程度の発生率と思われます。
膀胱がんは症状が早期より出やすいため早期発見率が高く、また悪性度の低い乳頭状がんと呼ばれるものの割り合いが多いため、比較的死亡率の低いがんです。男女比は3対1と男性に多く、60歳以降の高齢者に多く見られ、また、若年者より高齢者の方に悪性度の高いがんが多いのが特徴です。

2.膀胱がんのタイプ

膀胱がんは、大きく分けて3つのタイプがあります。

(1)乳頭がん
カリフラワーや、いそぎんちゃくのように表面がぶつぶつとなっている形のがんで、膀胱の内腔に向かって突出しています。しかし、がんの病巣は、膀胱の粘膜にとどまっていることが多く(表在性がん)、転移や浸潤(しんじゅん)をしないものです。

(2)非乳頭がん
乳頭がんとは異なり、がんの表面は比較的スムーズで、こぶのように盛り上がったものから、膀胱粘膜下に進展して粘膜がむくんで見えるものまでさまざまです。このがんは、膀胱を貫いて、壁外の組織へ浸潤しやすく、また転移しやすい特徴があります。

(3)上皮内がん
膀胱の表面には、ほとんど隆起した病変を生じませんが、膀胱粘膜壁に沿って悪性度の高いがん細胞が存在している状態です。初期のがんではありますが、無治療でいると浸潤性のがんになっていきます。

【2】症状

1.肉眼的血尿

膀胱がんの初発症状として、最も多く認められる症状です。膀胱炎と違い、痛みを伴わないことが一般的です。数日経過すると突然血尿が止まってしまう場合もあります。しかし、血尿があるからといって、必ずしも膀胱がんをはじめとする尿路系のがんがあるとも限りません。

2.排尿痛

排尿痛や下腹部の痛みが出現する場合もあります。この症状は膀胱炎と非常に類似していますが、抗生剤を服用してもなかなか治らないことが特徴です。

3.背部痛

初発症状に出現することはまれですが、膀胱がんが拡がり尿管口を閉塞することによって、腎臓がつくり出した尿が膀胱まで流れず、尿管、腎盂が拡張してくることがあります。これを水腎症と言いますが、水腎症になると背中の鈍痛を感じることがあります。

【3】診断

1.膀胱鏡検査

現在では最も確実性の高い検査です。尿道から硬性もしくは軟性のファイバースコープを挿入して膀胱内を観察する検査で、男性では多少とも痛みを伴うのが難点です。

2.尿細胞診

尿中に剥離したがん細胞の有無を見る検査です。排泄物である尿を用いるため患者さんに負担がかからず、繰り返し行えるのが利点です。
全体では70%陽性率で、30%の患者さんではがんがあっても陰性です。感度の高い検査とはいえませんが、悪性ながんでは早期より陽性率が高いため、臨床的には極めて有用性の高い検査です。

3.レントゲン検査

静脈性尿路造影検査、膀胱造影検査がありますが、腫瘍が小さいとなかなか診断できません。

4.超音波検査

1cm以上の腫瘍であればおおむね診断可能ですが、がんの存在部位により死角があるのが難点です。

5.CT・MRI検査

がんの存在診断よりがんの浸潤度、進行度の診断に有用です。一次検査としては行いません。

【4】病期(ステージ)

O 上皮内がん(Tis)。扁平で悪性度の高い初期がん。
A 乳頭状の形態を示す非浸潤性、もしくは粘膜下浸潤がん(Ta、T1)。
B 膀胱の筋肉層に浸潤したがん(T2a、T2b)。
C 筋肉層を超えて膀胱周囲の脂肪組織に浸潤したがん(T3a、T3b)。
D 前立腺、子宮、直腸などの近接臓器に浸潤(T4a、T4b)、もしくはリンパ節や肺、肝、骨などの遠隔臓器に転移したがん。
なお、進行度は表在性(Tis、Ta、T1)と浸潤性(T2、T3、T4)の2つに大きく分けることができます。

【5】治療

1.外科的治療

膀胱がんの外科的な治療は大きく分けて2つの方法があります。

(1)経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-BT)
一般に、表在性の膀胱がんにこの術式が適応となります。膀胱内に特殊な膀胱鏡を入れて内視鏡で確認しながら、電気メスでがん組織を切除する方法です。手術時間は1時間程度です。手術後膀胱を安静に保つ目的で、自然に尿を体外へ誘導するために、膀胱内に管(カテーテル)を留置します。通常は翌日に抜去します。浸潤度の高いがんでは、完全に切除することが困難で、この治療法では不十分です。

(2)膀胱全摘除術
がんの浸潤度が高く、TUR-BTで不十分な時にはこの手術が必要です。全身麻酔を行い、骨盤内のリンパ節の摘出(骨盤内リンパ節郭清:こつばんないりんぱせつかくせい)と膀胱の摘出を行い、男性では前立腺、精嚢(せいのう)、女性では子宮を摘出します。また、尿道も摘除することがあります。

膀胱を摘出した後は、「尿をためておく袋」がなくなりますので、何らかの尿路の再建が必要となります。これを尿路変向術と呼びますが、大きく分けて3つの方法があります。

1.回腸導管造設術
左右の尿管を遊離した小腸の一部に植え込んで、その回腸の先を皮膚に出す方法です。皮膚から飛び出した回腸の部分をストーマと呼び、このストーマには尿をためる袋をつけておかなければなりません。この方法は、最もオーソドックスな方法で合併症が少ないことが特徴です。しかし、たえず尿がストーマから流れ出ているので、常時袋をつけていなければならないわずらわしさがあります。

2.自排尿型新膀胱造設術
腸を使って人工的な尿をためる袋をつくり、その出口を尿道につなぐ方法です。これはストーマがなく、今までと同じように尿道から尿を排泄できることが大きな特徴です。しかし、膀胱がんは尿道にがんが再発することがあるため、尿道に再発する危険性が高い場合は適応となりません。排尿機能は本来の膀胱のようにはいきませんが、近年術式も安定し、尿道を温存できる場合には、第一に考慮する方法です。

3.導尿型新膀胱造設術
回腸導管造設術の欠点をカバーするために、近年登場してきた方法です。異なる点は、腸を袋状にし、かつある程度たまるまでは尿が漏れないような工夫をすることです。人工的に腸でつくった袋に尿がたまった時に、ストーマから自分で管を挿入し導尿します。したがって、ストーマはあるものの常に尿が流れ出ている状態ではありませんので、袋を貼るわずらわしさがありません。ただし、回腸導管造設術に比べれば歴史は浅く、長期成績がないこと、手術に時間がかかることなどが欠点となっています。また、手術後、新膀胱内に結石ができることが多く、この点からはあまりクオリティのよい方法とはいえません。

2.放射線療法

放射線治療の適応となるものは基本的に浸潤性の膀胱がんです。膀胱の摘出手術では尿路変向が必要となるデメリットがあるため、あえて放射線治療や、放射線治療に化学療法をあわせて治療し、膀胱を温存することもあります。しかし、病巣周囲の正常組織にも放射線の影響が及ぶため、膀胱が萎縮し尿が近くなったり、直腸より出血したり、皮膚のただれが生じることがあります。また、がんにより引き起こされる症状や、転移した病変のコントロールに放射線治療が選択されることもあります。

3.抗がん剤による化学療法

転移のある進行した膀胱がんは化学療法の対象になります。使用する抗がん剤は、1種類ではなく、通常2種類以上です。M-VAC療法(メソトレキセート、ビンブラスチン、アドリアマイシンあるいはその誘導体、シスプラチンの4剤の組み合わせの治療)が、現在膀胱がんの治療に最もよく行われる化学療法です。治療中は副作用として、吐き気、食欲不振、白血球減少、血小板減少、貧血、口内炎などがおきることがあります。また、転移がない膀胱がんでも、筋層以上に浸潤している時には、術後の再発や、遠隔転移の予防に術前、あるいは術後に化学療法を追加する場合があります。

4.BCG、あるいは抗がん剤の膀胱内注入療法

膀胱内に上皮内がんや多数の乳頭状のがんがある場合には、膀胱内にBCGや抗がん剤(マイトマイシンCやアドリアマイシンなど)を注入することがあります。この治療は外来で行うことができ、週に一度の注入を数回行います。浸潤性の膀胱がんにはこの治療は適しません。また、TUR-BTの後に何度も再発するような膀胱がんに対し、再発予防にこれらの薬を注入することがあります。

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