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肺がん|白血病

肺がん白血病

【1】肺がんとは

肺がん
1.肺の構造と働き

肺は、右が上葉、中葉、下葉の3つに、左は上葉、下葉の2つに分かれています。肺は身体の中に酸素を取り入れ、二酸化炭素を排出します。空気は口と鼻から咽頭・喉頭を経て気管を通り、気管支と呼ばれる左右の管に分かれ左右の肺に入ります。
気管支は肺の中で細気管支と呼ばれるより細い管に分枝し、木の枝のように肺内に広がり、末端は酸素と二酸化炭素を交換する肺胞と呼ばれる部屋となっています。

2.肺がんの発生

肺がんは気管、気管支、肺胞の細胞が正常の機能を失い、無秩序に増えることにより発生します。がんは周囲の組織や器官を破壊して増殖しながら他の臓器に拡がり、多くの場合、腫瘤(しゅりゅう)を形成します。

3.肺がんの統計

罹患率、死亡率は男性のほうが女性より高く、女性の3倍から4倍にのぼります。また、罹患数と死亡数に大きな差はなく、これは、肺がん罹患者の生存率が低いことと関連しています。

4.肺がんの組織分類

肺がんは、小細胞がんと非小細胞がんの2つの型に大きく分類されます。
非小細胞肺がんは、さらに腺がん、扁平上皮がん、大細胞がんなどの組織型に分類されます。

(1)小細胞がん
肺がんの約15~20%を占め、増殖が速く、脳・リンパ節・肝臓・副腎・骨などに転移しやすい悪性度の高いがんですが、抗がん剤や放射線治療が比較的効きやすいタイプのがんでもあります。

(2)腺がん
我が国で最も発生頻度が高く、男性の肺がんの40%、女性の肺がんの70%以上を占めています。通常の胸部のレントゲン写真で発見されやすい「肺野型」と呼ばれる肺の末梢に発生するのがほとんどです。肺がんの中でも他の組織型に比べ臨床像は多彩で、進行の速いものから遅いものまで様々です。

(3)扁平上皮がん
男性の肺がんの40%、女性の肺がんの15%を占めています。腺がんに比べて、気管支が肺に入った近くに発生する肺門型と呼ばれるがんの頻度が高くなります。

(4)大細胞がん
一般に増殖が速く、肺がんと診断された時には大きながんであることが多くみられます。

【2】症状

咳や胸痛、喘鳴(ぜんめい:呼吸時のゼーゼー音)、息切れ、血痰、嗄声(させい:声のかれ)、顔や首のむくみなどが一般的症状です。扁平上皮がんや小細胞がんに多い肺門型の肺がんは、早期から咳、痰、血痰などの症状が出現しやすく、腺がんに多い肺野型の肺がんは、がんが小さいうちは症状が出にくい傾向があります。

【3】診断

咳、痰などの症状がある場合、最初に胸のレントゲン検査をします。次にがんであるのか、あるいはどのタイプの肺がんかを顕微鏡で調べるため、肺から細胞を集めます。通常は痰の中の細胞検査をします。

1.気管支鏡検査

痰が出ない場合や痰で診断ができない場合、気管支鏡やファイバースコープを鼻または口から挿入し、喉から気管支の中を観察し、組織や細胞を採取します。事前に口腔の奥まで局所麻酔を行い、太さ5~6mmの気管支鏡を使って、気管支の壁から細胞をとったり、組織の一部をとり、標本をつくって顕微鏡でがん細胞があるかどうか検査します。

2.穿刺吸引細胞診(せんしきゅういんさいぼうしん)

気管支鏡が病巣まで届かない場合や、採取された検体が診断に十分でない場合、レントゲンで透視をしながら、局所麻酔をして肋骨の間から細い針を肺の病巣に命中させ、細胞をとります。

3.CTガイド下肺針生検

CTで目標を定め、針を病巣に命中させ組織をとります。採取した細胞を顕微鏡で検査します。

4.胸膜生検

局所麻酔をして肋骨の間から特殊な器具を用いて胸膜を一部採取し、がん細胞がないかどうか検査します。胸水貯留がある(肺の外側に水がたまっている)場合、同様の手法で注射針を用いて胸水をとり検査します。

5.リンパ節生検

首のリンパ節がはれている場合、リンパ節に針を刺して細胞を採取したり、局所麻酔をして外科的にリンパ節を採取します。採取した細胞・組織を顕微鏡下でがん細胞がないかどうか検査します。
これらの方法を用いても診断が困難な場合、全身麻酔を行った上で、縦隔鏡検査、胸腔鏡検査、胸を開く方法(開胸)で、外科的に組織を採取します。

【4】病期(ステージ)

肺がんと診断されると、転移がないかどうかの詳しい検査が必要になります。
通常行われる検査は、脳のCTあるいはMRI検査、胸のCTあるいはMRI検査、腹部のCTあるいは超音波検査、骨シンチグラフィなどを行います。また、小細胞がんの場合は、骨髄中のがん細胞の有無を検査するため、胸骨や腸骨から骨髄液採取します。CT検査では、よりよい診断のため、造影剤の注射を検査直前にします。さらに最近は、PET-CTで、がんの診断及び病気の拡がりの診断することが多くなってきました。その他、一般の血液検査に加え、腫瘍マーカーの検査も行います。

1.非小細胞肺がん

がん病巣の拡がり具合で病気の進行を潜伏がん、0、I、II、III、IV期に分類します。

潜伏がん がん細胞が、痰の中に見つかっているのですが、胸の中のどこに病巣があるかわからない非常に早期の段階です。
0期 がんは局所に見つかっていますが、気管支をおおう細胞の細胞層の一部のみにある早期の段階です。
IA期 がんが原発巣にとどまっており、大きさは3cm以下で、リンパ節や他の臓器に転移を認めない段階です。
IB期 がんが原発巣にとどまっており、大きさは3cmを超え、リンパ節や他の臓器に転移を認めない段階です。
IIA期 原発巣のがんの大きさは3cm以下であり、原発巣と同じ側の肺門のリンパ節にがんの転移を認めますが、他の臓器には転移を認めない段階です。
IIB期 原発巣のがんの大きさは3cmを超え、原発巣と同じ側の肺門のリンパ節にがんの転移を認めますが、他の臓器には転移を認めない段階です。あるいは、原発巣のがんが肺をおおっている胸膜・胸壁に直接およんでいますが、リンパ節や他の臓器に転移を認めない段階です。
IIIA期 原発巣のがんが直接胸膜・胸壁に拡がっていますが、転移は原発巣と同じ側の肺門リンパ節まで、または縦隔と呼ばれる心臓や食道のある部分のリンパ節に認められますが、他の臓器には転移を認めない段階です。
IIIB期 原発巣のがんが直接縦隔に拡がっていたり、胸膜へ転移をしたり(胸膜播種といいます)、胸水がたまっていたり、原発巣と反対側の縦隔、首のつけ根のリンパ節に転移していますが、他の臓器に転移を認めない段階です。
IV期 原発巣の他に、肺の他の場所、脳、肝臓、骨、副腎などの臓器に転移(遠隔転移)がある場合です。
2.小細胞肺がん

小細胞肺がんでは、潜伏がん、0、I、II、III、IV期などの分類以外に、限局型、進展型に大別する方法も使われています。

(1)限局型
がんは片側の肺と近くのリンパ節(縦隔のリンパ節、がんのある肺と同側の首のつけ根にある鎖骨上リンパ節も含む)に見つかる場合です。

(2)進展型
がんは肺の外に拡がり、がんの転移が身体の他の臓器にも見つかる場合、すなわち遠隔転移のある場合です。

【5】治療

1.外科療法

肺がんが早期の場合に行われます。手術方法としては、肺の患部を部分切除する場合、肺葉切除する場合と片側の肺をすべて切除する場合があり、リンパ節にがんがあるかどうかを確認するためにリンパ節郭清(かくせい・リンパ節切除)も行います。非小細胞がんの場合、通常はI期からIIIA期の一部が手術の対象となります。小細胞がんの場合、I期などの極めて早期の場合のみが手術の対象となります。

2.放射線療法

非小細胞がんの場合は手術できないI期からIIIA期、胸水を認めないIIIB期、小細胞がんの場合は限局型が対象となります。肺がんの場合、通常は身体の外から患部である肺やリンパ節に放射線を照射します。小細胞がんは脳へ転移する場合が多く、脳へ転移するのを防ぐ目的で脳放射線治療が行われることもあります。

3.抗がん剤による化学療法

抗がん剤を静脈注射、点滴静脈注射、内服することにより行う治療法です。小細胞がんでは、化学療法がよく効く場合が多くみられますが、非小細胞がんは抗がん剤が効きにくく、現状では抗がん剤のみでがんを治すことは不可能です。

(1)非小細胞がんに対して用いられる主な抗がん剤
シスプラチン、カルボプラチン、ネダプラチン、マイトマイシンC、ビノレルビン、イリノテカン、パクリタキセル、ドセタキセル、ゲムシタビン、ティーエスワン、ゲフィチニブなど。

(2)小細胞がんに対して用いられる主な抗がん剤
シスプラチン、カルボプラチン、エトポシド、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、イリノテカン、イフォマイド、アムルビシンなど。
これらの抗がん剤は、単剤療法(1種類のみ用いる)、もしくは併用療法(2種類以上の抗がん剤を組み合わせて用いる)で治療を行います。

4.内視鏡治療(レーザー治療)

気管支の内腔に発生した肺門型の肺がんに行われます。気管支鏡で見える範囲のがんにレーザー光線を照射して治療します。副作用、後遺症はまれですが、極めて限られた方が対象になります。

【6】病期(ステージ)別治療

1.非小細胞肺がん

0期

  • 外科療法
  • レーザー治療

のいずれかが選択されます。

I期

  • 外科療法
  • 放射線療法(外科手術が適切でない場合)
  • 外科療法と術後化学療法

のいずれかが選択されます。

II期

  • 外科療法
  • 放射線療法(外科手術が適切でない場合)
  • 外科療法と術後化学療法

のいずれかが選択されます。

IIIA期

  • 外科療法
  • 外科療法と放射線療法の合併療法
  • 外科療法と術後化学療法
  • 抗がん剤による化学療法後に手術する合併療法(放射線療法を組み合わせる場合もある)
  • 放射線療法と抗がん剤による化学療法の合併療法(手術が適切でない場合)
  • 放射線療法(外科手術や化学療法が適切でない場合)

のいずれかが選択されます。

IIIB期

  • 抗がん剤による化学療法
  • 抗がん剤による化学療法と放射線療法の合併療法
  • 放射線療法

のいずれかが選択されます。

IV期

  • 抗がん剤による化学療法
  • 放射線療法
  • 痛みや他の苦痛に対する症状緩和を目的とした緩和療法

のいずれかが選択されます。

再発
骨転移や脳転移に伴う症状緩和には、転移部への放射線療法が行われます。はじめの治療の際に抗がん剤による化学療法を行っていない場合や、初回の化学療法がよく効いた場合は、化学療法が症状をコントロールするのに役立つ可能性があります。その他、ホルモン剤、モルヒネなどの痛み止めを用いる症状緩和のための治療が選択されます。

2.小細胞肺がん

(1)限局型
抗がん剤による化学療法と放射線療法の合併治療
抗がん剤による化学療法
外科手術(極めて早期の場合)と術後化学療法
のいずれかが選択されます。
また、脳転移を予防するための脳への放射線療法を行う場合もあります。
(2)進展型
抗がん剤による化学療法、場合により予防的全脳照射
放射線療法
のいずれかが選択されます。
(3)再発
前に効果のあった抗がん剤による再治療
他の有効な抗がん剤による化学療法
再発部位に対する放射線療法
痛みや他の苦痛に対する症状緩和を目的とした緩和療法
のいずれかが選択されます。

【7】治療の副作用

がんに対する治療は、正常な細胞が障害を受けることは避けられませんので、副作用・後遺症を伴います。特に小細胞がんは、急速に進行し致命的になりうるので、強力に治療を行う必要があり、そのため副作用も強く現れることがあります。

1.外科療法

肺を切除した結果、息切れや、術後半年~1年間の創部痛を伴うことがあります。

2.放射線療法

主な副作用は、肺臓炎、食道炎、皮膚炎です。
肺臓炎の初期症状は、咳・痰の増加、微熱、息切れです。症状が進行すると放射線肺線維症(はいせんいしょう)になる場合もあります。食道炎の症状は、特に固形物の通りが悪くなり、強い場合は痛みを伴います。皮膚炎は、かゆみや皮膚が赤くなったり皮がむけるなどの症状が現れます。

3.抗がん剤による化学療法

主な副作用には、吐き気・嘔吐、食欲不振、口内炎、下痢、便秘、全身倦怠感、末梢神経障害(手足のしびれ)、脱毛、白血球減少、貧血、血小板減少、肝機能障害、腎機能障害、心機能障害、肺障害などがあります。

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【1】白血病とは

白血病

いわゆる「血液のがん」のことです。
血液は、酸素を運搬する赤血球、主に細菌やカビ、ウイルスを攻撃する白血球、血管の壁に張りついて出血を止める血小板などの血球と、液体である血漿(けっしょう)成分から構成されています。

白血病は正確には血液のがんではなく血球のがんです。血球を作る細胞すなわち造血幹細胞が骨髄の中でがん化して無制限に自律性の増殖をする病気です。

普段は赤血球の色で赤く見える血液が、白血病細胞がどんどん増え続けて血液が白く見えることから、「白血病」という名前がつきました。この病気は、1800年代にドイツの有名な病理学者であるVirchow(ウィルヒョウ)がはじめて見付けましたが、当時は十分な検査法や満足のできる治療法はありませんでした。今は容易に血液検査ができますので、血液が白くなるまで診断がつかないことはほとんどありません。

以前は「白血病=死に至る病」でしたが、現在では医学の進歩により、治癒が期待できる病気の1つになっています。

【2】白血病の分類

白血病には、いくつかの種類があります。
急速に進行する「急性白血病」(芽球が急速に殖え、治療しないと数週間から数ヵ月以内に命を落とす)と、ゆっくりと経過する「慢性白血病」(さまざまな成熟段階で白血球が殖え、場合によっては年単位で進行する)、あるいは殖える細胞の種類により、顆粒球などの骨髄球系の細胞を起源とする「骨髄性白血病」と、リンパ球系の細胞から発生する「リンパ性白血病」とに分類されます。

白血病の分類

急性白血病 急性骨髄性白血病(Acute Myeloid Leukemia:AML)
急性リンパ性白血病(Acute Lymphoblastic Leukemia:ALL)
慢性白血病 慢性骨髄性白血病(Chronic Myeloid Leukemia:CML)
慢性リンパ性白血病(Chronic Lymphocytic Leukemia:CLL)

【3】原因

白血病の原因は、まだ完全に解明されたわけではありませんが、白血病を含めて、「がん」はいくつかの遺伝子異常(遺伝子の傷)が原因で発症すると考えられています。「ファンコニー貧血」、「ダウン症候群」、「ブルーム症候群」等と呼ばれるまれな病気は、いずれも生まれながらにして遺伝子異常を持つ血液の病気で、特に白血病の発症頻度が高くなることが知られています。もちろん、その疾患の患者さんが必ず白血病になるというわけではありません。

また、放射線も原因の1つになりうることがわかっています。ほかにベンゼンやトルエンなどの化学物質や、アルキル化剤を含む抗がん剤もまた、白血病発症の要因になるといわれています。

一部の感染症も、何らかの仕組みで白血病につながります。九州や四国に多いとされるHTLV-Iというウイルスは、成人T細胞白血病/リンパ腫の原因とされます。また、日本人の多くが感染しているEBウイルスも、バーキット型白血病/リンパ腫の原因になる可能性があります。もちろん、これらのウイルスに感染すると必ず白血病になるというわけではありません。

白血病の原因

先天的 ファンコニー貧血
ダウン症候群
ブルーム症候群など
後天的 放射線
化学物質(ベンゼン、トルエン等)
薬剤(抗がん剤)
ウイルス(HTLV-I、EBウイルス等)

【4】症状

白血病の症状はさまざまで、白血病に特徴的なものは特にありませんが、その症状は急性白血病と慢性白血病で若干異なります。

1.急性白血病の症状

血球のもとになる細胞は、骨の中にある骨髄にあります。白血病の場合、骨髄の中で白血病細胞(がん細胞)が異常増殖するため、血液をつくる場所がなくなり、正常な血球(赤血球、白血球、血小板)が減少します。酸素を運ぶ赤血球が減ると貧血になり、顔面蒼白、全身のだるさ(全身倦怠感(ぜんしんけんたいかん))、ちょっとした動作での動悸(どうき)や息切れが認められるようになります。

白血球が少なくなると、感染症を起こしやすくなります。その場合、発熱は感染症を示唆する重要な症状です(なお、発熱は感染症だけでなく、白血病細胞が殖えること自体で起こる場合もあります)。

血小板が減ると、青あざ(紫斑)ができやすくなり、鼻血や歯ぐきからの出血が認められるようになります。

白血病細胞が骨髄で殖えすぎることによって、骨や関節が痛むことがあります。あるいは白血病細胞が血管外に出て、さまざまな臓器に浸潤(しんじゅん)し、肝臓や脾臓が大きくなったり(肝脾腫(かんひしゅ))、リンパ節が腫脹したり、歯肉の腫(は)れることがあります。あるいは白血病細胞のかたまり(腫瘤(しゅりゅう))等をつくることもあります。白血病細胞が脳や脊髄の中に浸潤することもあり、そのときは頭痛、吐き気等がみられることがあります。この状態を“中枢神経白血病”、あるいは“中枢神経浸潤”と呼びます。

急性白血病の主な症状

貧血症状 顔面蒼白、全身倦怠感、動いたときの動悸・息切れ等
感染症状 発熱、咽頭痛(いんとうつう)、せき、下痢等
出血症状 紫斑(しはん)、鼻出血、歯肉出血等
感染症状 骨痛、肝脾腫、リンパ節腫脹(りんぱせつしゅちょう)、頭痛、嘔気(おうき)、腫瘤形成等
2.慢性白血病

慢性白血病は進行がゆっくりであるため、初期にはほとんどの患者さんが無症状で、定期健康診断や他の病気の検査時に偶然発見されることの方が多くなっています。

診察時の所見では脾腫(ひしゅ:脾臓が著しく腫大した状態)が最も多く、進行例では貧血症状もみられます。このほか、肝臓が大きくなったり、リンパ節が腫れたりすることがあります。

これに加えて、慢性リンパ性白血病では免疫力が低下し、細菌、カビ、ウイルスによって、溶血性貧血などの自己免疫性疾患を合併したりすることがあります。

【5】診断

問診、一般診察で白血病が疑われたら、血液検査を行い、末梢血液中の異常細胞の有無を確認します。白血病だからといって、必ずしも白血球数が増加しているわけではありません。

正常範囲内のこともあれば、むしろ減少している場合もあります。血液検査で血球が減少していても異常細胞が認められないときは、骨髄検査(骨髄穿刺(こつずいせんし):骨穿、マルク)を行い、白血病細胞を確認します。

骨髄検査は外来でも日常的に行われている検査で、必ずしも骨髄検査のための入院は必要ありません。

【6】治療

1.急性白血病の場合

一刻も早く、抗がん剤治療を開始する必要があります。ただし全身状態が極めて悪い場合には、いったん感染症の治療などを優先させ、病態がある程度改善してから化学療法を行います。

まず、「初回寛解導入療法」を行います。これは完全寛解(末梢血液中や骨髄中に白血病細胞がいない状態)を目的とした強力な治療であり、副作用や合併症も強く出る可能性がありますが、適切な支持療法(後述します)により多少軽減することができます。

ただ、急性骨髄性白血病の中の「急性前骨髄球性白血病」の場合は、寛解導入療法として抗がん剤ではなく、レチノイン酸(ビタミンA)を内服して白血病細胞の分化(成熟)を誘導する「分化誘導療法」を行い、完全寛解を目指すこともあります。

寛解導入療法により、血液学的に寛解が得られた場合であっても、まだまだ体内に白血病細胞がたくさん残っています。白血病の治療では、「白血病細胞を完全に根絶させること(Total Cell Kill)」が重要とされているので、寛解導入療法後に残った白血病細胞を、さらに減少させる寛解後療法(地固め療法→寛解維持療法、大量化学療法、あるいは造血幹細胞移植)を行います。

急性リンパ性白血病や急性骨髄性白血病の一部では、脳や脊髄(せきずい:中枢神経)に白血病細胞が浸潤することがあります。抗がん剤は、基本的に中枢神経に移行しにくいため、中枢神経系に直接抗がん剤を投与する「髄腔内注射(ずいくうないちゅうしゃ:髄注)」を行うことがあります。場合によっては、中枢神経に対して放射線療法を行うこともあります。

これらの治療を進めるうえで、支持療法は非常に大切です。例えば感染予防のための内服や、感染症に対する積極的な抗生剤投与、抗がん剤の副作用である貧血、血小板減少等に対する適切な輸血療法、嘔気、嘔吐に対する強力な制吐剤(せいとざい)投与等です。

なお、急性白血病の病型によっては、これらの化学療法の途中で、造血幹細胞移植を考慮する必要がある場合もあります。

2.慢性骨髄性白血病の場合

以前はハイドロキシウレア(別名:ヒドロキシカルバミド)で白血球数をコントロールしたり、インターフェロンを投与することで慢性期からの進行を抑えたりしましたが、いずれも、造血幹細胞移植療法以外の効果は決して満足できるものではありませんでした。

しかしながら、2001年にイマチニブ(商品名:グリベック)が日本でも承認されてからは、治療方法が大きく変わりました。イマチニブは唯一、慢性骨髄性白血病を治す可能性がある飲み薬として、大変期待されています。

長期的な有効性はまだ明らかではありませんが、2006年6月の米国臨床腫瘍学会で発表された5年間の経過観察では、イマチニブ内服により、約90%の患者さんで病気の進展が食い止められていることが明らかにされています。移植治療には多くの副作用が伴うことも併せて考えると、現時点では、グリベックが効かなくなった時点で移植を検討するという考え方が一般的です。

3.慢性リンパ性白血病の場合

慢性リンパ性白血病は、欧米に比べて日本では少ない病気です。まだ根治できる有効な治療法が確立されていないため、病期が進行した場合には、症状の改善を目的に化学療法を行います。病期の進行を知るためには、定期的な医療機関の受診が必要です。

化学療法のほかには、リンパ節腫大や脾腫が著明となった場合、局所に放射線療法を行います。溶血性貧血を合併しているのであれば、プレドニゾロンのような免疫抑制剤を投与することもあります。

慢性リンパ性白血病の患者さんはもともと免疫力が低下しているため、容易に感染症が重篤(じゅうとく)化します。細菌、カビ、ウイルス感染症が疑われる場合は、速やかに医療機関で適切な治療を行うことが重要です。慢性リンパ性白血病もまた、適切なドナーの方がいるのであれば、造血幹細胞移植を受けることを考慮することがあります。

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