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軟部肉腫|乳がん

軟部肉腫成人軟部肉腫小児乳がん

【1】軟部肉腫(成人)とは

成人の軟部肉腫(あるいは悪性軟部腫瘍)とは、体の軟部組織から発生した悪性腫瘍のことです。
軟部組織あるいは軟部とは、体の肺や肝臓などの実質臓器と支持組織である骨や皮膚を除いた筋肉、結合組織(腱)、脂肪、血管、リンパ管、関節、神経を指します。この腫瘍は、手足、体幹(たいかん:胴体)、頭頸部など体のいろいろな部位に発生します。

わが国での発生率は10万人に2人くらいで、まれな腫瘍です。軟部肉腫の種類は多く、30種類以上あります。

  • 平滑筋肉腫(へいかつきんにくしゅ)
  • 悪性線維性組織球腫(あくせい せんいせい そしき きゅうしゅ)
  • 脂肪肉腫(しぼう にくしゅ)
  • 横紋筋肉腫(おうもんきん にくしゅ)
  • 皮膚線維肉腫
  • 血管肉腫
  • 悪性末梢神経鞘腫瘍(あくせい まっしょうしんけいしょう しゅよう)
  • 線維肉腫

などがあります。

悪性線維性組織球腫と平滑筋肉腫は高齢者に、脂肪肉腫と線維肉腫は中~高齢者に、滑膜肉腫と悪性末梢神経鞘腫は若年者に多く発症するようです。横紋筋肉腫は小児の軟部肉腫の大部分を占めています。男女別では男女同数または男性にやや多い腫瘍が多いのですが、平滑筋肉腫、滑膜肉腫などは女性の発生が高い傾向があります。

肉腫の種類により、発生部位に違いがみられます。脂肪肉腫と悪性線維性組織球腫は特に大腿に多く、滑膜肉腫は大きな関節の近くに発生します。平滑筋肉腫は後腹膜(こうふくまく)や腸間膜(ちょうかんまく)に発生することが多く、横紋筋肉腫は頭頸部や膀胱(ぼうこう)の近くに多く発生します。線維肉腫はいろいろな部位に発生しますが、比較的体幹に多くみられます。

軟部肉腫は治療の難しい腫瘍の1つであり、最初の治療の成否により、患者さんの予後(治療による今後の見通し)や治療後の機能に大きな違いが出てきます。したがって、軟部肉腫の治療は早期発見とともに、必ず専門家のいる病院で治療することが大切です。

【2】症状

軟部肉腫成人

軟部肉腫の大部分は、皮下や筋肉の中にできたこぶのようなものです。
症状としては痛みのないしこり(腫瘤:しゅりゅう)や腫れ(腫脹:しゅちょう)ですが、痛みがないために放置されていることも多く、大きな腫瘤になってから受診することもあります。
また、大腿など筋肉の厚い場所に発生すると、腫瘤が触れにくいため、大腿全体が大きく腫れたようになっていることもあります。

また、手足にできた腫瘍が大きくなると関節が曲がらなくなったり、座ることができなくなったりすることもあります。一部には腫瘍自体に痛みがあったり、腫瘤が大きくなり神経を圧迫して痛みを伴ったりすることもあります。また、大きくなると表面がテカテカ光沢を示したり、静脈が浮き出たり、潰瘍(かいよう)になったりすることもあります。

【3】診断

まず、視診と触診を行います。
皮膚に治りにくい潰瘍ができている場合、悪性の疑いがあります。また深い場所に発生した腫瘍で硬いものは、悪性の可能性が高くなります。特に大きさが5cmを超える腫瘍は注意が必要です。病理組織診断のために針を刺して組織の一部を取り出して調べること(針生検)もあります。
外来で簡単に行える検査ですが、針を刺す位置の問題や、刺したあとに出血して病巣が広がってしまうこともあるので、やはり専門家に任せることが大切です。悪性の疑いがある場合は、腫瘍の性質や広がりを調べるため、CT、MRI、超音波や血管造影などの検査を行います。これらの検査により、腫瘍の形や広がりを詳細かつ立体的につかむことができます。

軟部肉腫は血行性転移しやすく、多くは肺に転移します。腫瘍の種類によっては、まれにリンパ節転移が起こります。転移を調べるためには、胸部、腹部のCT検査を行います。リンパ節転移やそのほかの転移を調べるためには、アイソトープを使った腫瘍シンチグラフィー(RI)などの検査が行われます。さらに、約1cm角の組織を採取(切開生検)して病理組織学的に調べ、腫瘍の種類(組織型)やたちの悪さ(組織学的悪性度:細胞の形や増殖能力から判断します)を診断します。画像診断や病理組織学的検査は治療方針や予後の予測に非常に大切です。

【4】病期(ステージ)

軟部肉腫は、腫瘍のたちの悪さ(組織学的悪性度)、大きさ(腫瘍径)、腫瘍が発生した部位(表在性、深在性)、肺、リンパ節、ほかの骨などへの転移の有無(遠隔転移)により、各進行度(病期)に分類されます。この病期をもとに、年齢や全身状態を考慮して最も有効な治療法を決定します(UICC/AJCC がん病期(ステージ) 6版 2002)。

低悪性度 G1
G2
病理組織学的に、腫瘍の細胞が正常細胞に似ているもの(高分化(こうぶんか))や正常細胞とはいくらか違いのあるもの(中分化(ちゅうぶんか))
高悪性度 G3
G4
病理組織学的に、腫瘍の細胞が正常細胞と非常に違っているもの(低分化/未分化)
表在性腫瘍 腫瘍が表層筋膜、皮下脂肪組織、皮膚に限局しているもの
深在性腫瘍 腫瘍が表層筋膜より深いところに存在したり、表在性腫瘍が深部に浸潤(しんじゅん)したりしているもの
腫瘍径が5cm
以下の腫瘍
T1a 表在性
T1b 深在性
腫瘍径が5cm
を超える腫瘍
T2a 表在性
T2b 深在性
N0 所属リンパ節転移を認めない
N1 所属リンパ節転移を認める
M0 血行性遠隔転移を認めない
M1 血行性遠隔転移を認める
I期 悪性度の低い腫瘍の大きさが5cm以下(T1a、T1b)か、5cmを超える(T2a、T2b)ものリンパ節転移や遠隔転移はない
II期 悪性度の高い腫瘍の大きさが5cm以下(T1a、T1b)か、5cmを超え、表在性の(T2a)ものリンパ節転移や遠隔転移はない
III期 悪性度の高い腫瘍の大きさが5cmを超え、深在性の(T2b)ものリンパ節転移や遠隔転移はない
IV期 所属のリンパ節(N1)や肺などの血行性遠隔転移(M1)を起こしたもの

【5】治療

治療には外科療法(手術)、化学療法(抗がん剤)、放射線療法などがあります。外科療法、放射線療法は局所の療法で、化学療法は全身的な治療です。転移があったり転移が疑われたりする場合や、悪性度の高い腫瘍では、全身的な治療が必要です。

温熱療法は、局所療法になります。化学療法との併用効果があるという比較臨床試験が最近海外で発表されていますが、現在安全性などが議論されています。骨軟部腫瘍の治療法として、確立してはいません。
免疫療法は、全身的な治療になります。ミニ移植やインターフェロンの効果や他の治療との併用が議論されているものの、こちらも骨軟部腫瘍の治療法として、確立してはいません。

現在、軟部肉腫治療の主体は外科療法ですが、悪性度の高い腫瘍では、化学療法や放射線療法を組み合わせて治療を行うことが大切です。

1.外科療法

腫瘍が発生した局所にとどまっている場合、その局所の腫瘍を除去することができるのは外科療法です。局所で再発しにくい手術を行うためには、腫瘍の性質をよく知って手術を行うことが大切です。腫瘍は徐々に成長するときに、腫瘍の周囲に反応層といわれる膜のようなものをつくります。一見、この膜は腫瘍とは関係ないようですが、この反応層の中にはすでに腫瘍細胞が入り込んでいます。したがって、反応層での切除は高い再発率を招きます。

正しい切除法とは、反応層の外側で周囲の正常組織を十分含めて切除することです(広範切除)。近年、腫瘍を大きく切除した後、再建として別の部位の皮膚、筋肉、骨などを切除部位に持ってきて細い血管を顕微鏡下でつないだり、静脈や人工血管を使って血管を移植したりする技術が進歩してきました。そのため、以前であれば切断するしかなかった患者さんが、手足を残して機能を温存できるようになってきました(患肢温存術)。現在、多くの施設で患肢温存率は90%以上です。ただし、腫瘍が大きくなりすぎて血管や神経が侵され、切断、離断になることもあります。リンパ節転移が疑われる場合は、リンパ節郭清(かくせい)と呼ばれるリンパ節の切除を行います。

2.化学療法(抗がん剤)

抗がん剤は、原則として点滴で行います。静脈から点滴で投与された抗がん剤は、血流に乗って全身に行き渡り腫瘍細胞を死滅させます(全身投与)。

また、腫瘍に血液を送っている動脈に直接抗がん剤を注入し、局所の腫瘍を死滅させる方法もあります(動脈内投与)。手術後、再発転移を起こす腫瘍は、いろいろな検査を行っても発見できない小さな転移(微小転移)があると考えられます。また、肺転移巣やそのほかの転移巣の治療、あるいは手術ができない場合に、化学療法を行うこともあります。

通常、全身投与は数種類の抗がん剤を併用して投与します。従来、化学療法は副作用が強く、つらい治療の1つでしたが、最近は副作用を軽減する新しい薬剤やいろいろな支持療法が行われて、小児から高齢者まで広く行うことができるようになっています。

(1)術前に化学療法を行う目的
1.腫瘍を縮小させ、より安全に機能的な手足を残す(この目的のためには、動脈内に薬を投与し腫瘍部の濃度を上げる方法をとることもあります)

2.目に見えない様な転移巣を撲滅する

3.術前療法行う際にはどの薬剤が有効かの判定に利用する
などがあります。

術前に化学療法を行う場合は、各薬剤投与後、画像検査でその有効性を判定し、手術法や術後化学療法の使用薬剤を決定します。この方法は一種のオーダーメイド治療とも云えるでしょう。

(2)術後に化学療法を行う目的
転移の予防することにあり約1年間、月に一回の間隔で実施します。
薬剤により1週間の短期入院を要する場合と外来で実施する場合が有ります。

3.放射線療法

腫瘍細胞を死滅させ、腫瘍を小さくするために行います。しかし軟部肉腫は放射線療法が比較的効きにくいものが多く、放射線療法が第一選択になることはあまりありません。手術ができない場合や、手術前に放射線療法を行って腫瘍をできるだけ小さくして手術で切除しやすくする場合や、手術後に腫瘍の取り残しが考えられる場合などに行います(補助的放射線療法)。

通常、体の外から照射する外部照射が行われています。再発腫瘍や手術後の術野には、腫瘍細胞が広く散らばっていることも多く、再手術を行っても腫瘍細胞を取り残す場合が多いと考えられます。この場合、再発防止のために手術で切除した後、腫瘍細胞が散らばっていると考えられる範囲に小さいチューブを多数置いてきて、手術後にこのチューブのなかに放射線源であるイリジウムを入れて、密封小線源療法を行うこともあります。そのほか、腫瘍の切除後、手術中に照射する術中照射があります。

【6】病期(ステージ)別治療

I期 血行性転移の危険性は少なく、局所療法として外科切除が基本で広範切除を行います。十分な広範切除が行えなかった場合には、再度広範切除を行うか、放射線療法を追加することがあります。
II期 局所療法は外科療法が基本で広範切除を行います。十分な広範切除が行えなかった場合、放射線療法を追加します。血行性転移を生じる危険性があり、転移を予防するために化学療法を追加することがあります。
III期 局所療法は外科療法が基本で、広範切除を行います。十分な広範切除が行えなかった場合、放射線療法を追加します。血行性転移の危険性が高く、血行性転移を予防するために、手術の前後に補助的化学療法を追加することがあります。
IV期 原発巣に対する局所療法は広範切除が原則ですが、転移巣、患者さんの状態に応じて化学療法や放射線療法を考慮します。一般的に完治は困難で、緩和治療を併用しながらうまく病気とつきあっていくことになります。
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【1】軟部肉腫(小児)とは

小児の軟部肉腫(あるいは悪性軟部腫瘍)とは、体の軟部組織から発生した悪性腫瘍のことです。
軟部組織あるいは軟部とは、体の肺や肝臓などの実質臓器と支持組織である骨や皮膚を除いた筋肉、結合組織(腱)、脂肪、血管、リンパ管、関節、神経を指します。この腫瘍は、手足、後腹膜、頭頸部など体のいろいろな部位に発生します。

発生率は全小児がんの5~6%にあたりますが、横紋筋(おうもんきん)の腫瘍である横紋筋肉腫および未分化肉腫(みぶんかにくしゅ)が、小児軟部肉腫の全症例の半数以上を占めます。

ここでは、横紋筋肉腫を除いた主な小児の軟部肉腫(非横紋筋肉腫性軟部肉腫)について説明します。軟部肉腫の種類は30種類以上もあり、多くの非横紋筋性軟部肉腫は、小児よりも成人に多く、小児も成人もほぼ同じ自然経過をたどります。代表的な小児軟部肉腫について、その発生起源と発生しやすい部位については下表の通りです。

線維肉腫(せんいにくしゅ)
発生起源 線維組織 線維組織 線維組織
体幹(たいかん:胴体)に発生する場合もあります。乳幼児(4歳未満)に発生する線維肉腫は、局所では浸潤性(しんじゅんせい)ですが転移は少なく、手術単独で予後(治療による今後の見通し)は極めて良好です。
悪性末梢神経鞘腫瘍(悪性神経鞘腫瘍(あくせいしんけいしょうしゅよう))
発生起源 神経 好発部位 上肢・下肢、後腹膜、体幹
神経線維腫症1型の4%は悪性化して発症することもありますが、神経線維腫症に関係なく発生することもあります。滑膜肉腫に次いで、小児に多い軟部肉腫です。
滑膜肉腫(かつまくにくしゅ)
発生起源 関節の近く(その起源は不明) 好発部位 下肢、次いで上肢、体幹に発生
横紋筋肉腫を除いた小児軟部肉腫で最も多く、20歳未満の患者さんが約3割を占めます。よく起こる転移は肺転移です。
平滑筋肉腫(へいかつきんにくしゅ)
発生起源 消化管、血管の平滑筋 好発部位 皮下、腹部か後腹膜に発生
平滑筋肉腫全体では、軟部組織より胃や子宮に多く発生します。
脂肪肉腫(しぼうにくしゅ)
発生起源 脂肪 好発部位 下肢・上肢、後腹膜
乳児型は乳児期に発生し、高分化型脂肪肉腫は年長者に発生しやすいです。
悪性血管周皮腫(あくせいけっかんしゅうひしゅ)
発生起源 血管 好発部位 上肢、下肢、体幹、頭頸部
すべての年齢層に発生しますが、小児、乳児例は比較的高分化でおとなしいとされます。
胞巣状軟部肉腫(ほうそうじょうなんぶにくしゅ)
発生起源 筋肉、しかし、その起源は不明 好発部位 下肢、次いで上肢、頭頸部に発生します
進行は非常にゆっくりした腫瘍ですが、肺転移を起こしやすく、肺転移が多発して気づかれることもあります。転移を起こす例は予後不良です。
類上皮肉腫
発生起源 起源は不明 好発部位 上肢、下肢特に手足から下腿、前腕、次いで、体幹部
腱、腱鞘(けんしょう)に沿って皮下に広範に広がる硬い小腫瘤(しょうしゅりゅう:硬結)や潰瘍(かいよう)を形成します。経過は長くゆっくりした腫瘍ですが、リンパ節転移や肺転移を起こし、予後不良です。
悪性線維性組織球腫(あくせいせんいせいそしききゅうしゅ)
発生起源 線維組織 好発部位 下肢、上肢
発生年齢は、腫瘍により多少の違いがみられます。線維肉腫では2歳以下の乳幼児に発生するものと、10歳から15歳に発生するものがあります。悪性血管周皮腫は乳幼児に発生する場合もありますが、そのほかの肉腫は、学童期以降に発生するものが多いようです。

軟部肉腫は治療しにくい腫瘍の1つであり、最初の治療の成否によって、その人の予後(今後の見通し)や術後の機能に大きな差が出てきます。したがって、軟部腫瘍の場合は早期発見とともに、必ず専門家のいる病院で治療することが大切です。軟部肉腫は種類が多く、確実な診断をするためには腫瘍の一部をとり(切開生検)、病理組織学的に診断します。この生検はその後の治療をするにあたって非常に大切な検査で、やはり専門的知識を必要とします。悪性度の高い肉腫は手術だけではなく、化学療法(抗がん剤)や放射線療法、さらには温熱療法などいろいろな方法を組み合わせる集学的治療を行います。

【2】症状

軟部肉腫の大部分は、皮下や筋肉の中にできたこぶのようなものです。症状としては痛みのないしこり(腫瘤(しゅりゅう))や腫れ(腫脹(しゅちょう))ですが、痛みがないため放置されていることも多く、大きな腫瘤になって受診することもあります。また、大腿などでは筋肉の厚い場所に発生すると、腫瘤が触れにくいために、受診時には大腿全体が大きく腫れたようになっていることもあります。また、手足にできた腫瘍が大きくなると、関節が曲がらなくなったり、座ることができなくなったりすることもあります。一部には腫瘤自体に痛みがあったり、腫瘤が大きくなって神経を圧迫し、痛みを伴ったりすることもあります。また、皮膚の色が変わったり潰瘍(かいよう)ができたりすることもあります。乳児の場合、訴えがないので親の注意が大切です。

【3】診断

まず視診と触診を行います、皮膚に治りにくい潰瘍ができている場合、悪性の疑いもあります。
また深い場所に発生した腫瘍で硬いものは、悪性の可能性が高くなります。特に大きさが5cmを超える腫瘍は注意が必要です。病理組織診断のために針を刺して組織の一部を取り出して調べること(針生検)もあります。外来で簡単に行える検査ですが、針を刺す位置の問題や、刺したあとに出血して病巣が広がってしまうこともあるので、やはり専門家に任せることが大切です。悪性の疑いがある場合は腫瘍の性質や広がりを調べるため、CT、MRI、超音波や血管造影などの検査を行います。これらの検査により、腫瘍の形や広がりを詳細かつ立体的につかむことができます。

軟部肉腫は血行性転移を起こしやすく、多くは肺に転移します。肉腫の種類によってはまれにリンパ節転移が起こります。転移を調べるためには、胸部、腹部のCT検査を行い、リンパ節転移やそのほかの転移を調べるためには、アイソトープを使ったシンチグラフィー(RI)などの検査も行います。さらに約1cm角の組織を採取(切開生検)して病理組織学的に調べ、腫瘍の種類(組織亜型)やたちの悪さ(組織学的悪性度:細胞の形や増殖能力から判断します)を診断します。画像診断や病理組織学的検査は治療方針の決定や予後の予測に非常に大切です。

【4】病期(ステージ)

軟部肉腫という診断がついた場合、肉腫がどの程度広がっているか、血行性に臓器転移しているかについて検査が行われます。その結果、肉腫の広がりの程度に応じて治療方法が変わってきます。この肉腫の広がりの程度を病期(ステージ)といいます。いくつかの分類はありますが、小児の軟部肉腫では、すべての肉腫に有用な病期分類はありません。したがって、腫瘍の広がりや手術後のとり残しの程度などにより、次の3つに分け治療法が選択されることが多いです。

1.転移なし

腫瘍が発生した原発巣のみで、ほかの臓器への転移を認めないもの。
その中で、完全に切除された腫瘍で、組織学的に切除縁が陰性のもの(第I群)、肉眼的には切除された腫瘍でも、顕微鏡的に残存腫瘍が認められたもの(第II群)、不完全切除か、あるいは生検のみで肉眼的腫瘍が残存したもの(第III群)に分けて治療を組み立てます。

2.転移あり

腫瘍が発生した原発巣のみではなく、ほかの臓器への転移を認めるもの(第IV群)

3.再発性

以前に治療が行われた後、腫瘍が発生した局所やほかの臓器に再発したもの

【5】治療

治療には外科療法(手術)、化学療法(抗がん剤)、放射線療法などがあります。外科療法、放射線療法は局所の療法で、化学療法は全身的な処置です。転移があったり転移が疑われたりする場合や、悪性度の高い腫瘍では、全身的な治療が必要です。

温熱療法は、局所療法になります。化学療法との併用効果があるという比較臨床試験が最近海外で発表されていますが、現在安全性などが議論されています。骨軟部腫瘍の医療として、確立してはいません。
免疫療法は、全身的な治療になります。ミニ移植やインターフェロンの効果や他の治療との併用が議論されているものの、骨軟部腫瘍の医療として、確立してはいません。

現在、軟部肉腫治療の主体は外科療法ですが、悪性度の高い腫瘍では、化学療法や放射線療法を組み合わせて行うことが大切です。

1.外科療法

腫瘍が発生した局所にとどまっている場合、その局所の腫瘍を除去することができるのは外科療法です。局所で再発しにくい手術を行うためには、腫瘍の性質をよく知って手術を行うことが大切です。腫瘍は徐々に成長するときに、腫瘍の周囲に反応層といわれる膜のようなものをつくります。一見、この膜は腫瘍とは関係ないようですが、この反応層の中にはすでに腫瘍細胞が入り込んでいます。したがって、反応層での切除は高い再発率を招きます。

正しい切除法とは、反応層の外側で周囲の正常組織を十分含めて切除することです(広範切除)。近年、腫瘍を大きく切除した後、再建として別の部位の皮膚、筋肉、骨などを切除部位に持ってきて細い血管を顕微鏡下でつないだり、静脈や人工血管を使って血管を移植したりする技術が進歩してきました。そのため、以前であれば切断するしかなかった患者さんが、手足を残して機能を温存できるようになってきました(患肢温存術)。しかし、腫瘍が大きくなりすぎて、血管や神経が侵され、切断、離断になることもあります。リンパ節転移が疑われる場合は、リンパ節郭清(かくせい)と呼ばれるリンパ節の切除を行います。

2.化学療法

静脈から点滴で投与された抗がん剤は、血流に乗って全身に行き渡り腫瘍細胞を死滅させます(全身投与)。また、腫瘍に血液を送っている動脈に直接抗がん剤を注入し、局所の腫瘍を死滅させる方法もあります(動脈内投与)。手術後、再発転移を起こす腫瘍は、いろいろな検査を行っても発見できない小さな転移(微小転移)があると考えられます。このような微小転移を治療するため、術前や術後に抗がん剤の全身投与を行います(補助的化学療法)。手術前に行えば局所の腫瘍が小さくなることも期待できますし、術後に行えば再発転移の防止にもなります。また、肺転移巣やそのほかの転移巣の治療あるいは手術ができない場合に、化学療法を行うこともあります。

通常、全身投与は数種類の抗がん剤を併用して投与します。従来、化学療法は副作用が強く、つらい治療の1つでしたが、最近は副作用を軽減する新しい薬剤やいろいろな支持療法が行われ、安全に行うことができるようになっています。

3.放射線療法

腫瘍細胞を死滅させ、腫瘍を小さくするために行います。しかし、軟部肉腫は放射線療法が比較的効きにくいものが多く、放射線療法を第一に選択することは余りありません。手術ができない場合や、手術前に放射線療法を行って腫瘍をできるだけ小さくして手術で切除しやすくする場合や、手術後に腫瘍の取り残しが考えられる場合などに行います(補助的放射線療法)。

通常、体の外から照射する外部照射が行われています。再発腫瘍や不十分な手術後の術野には、腫瘍細胞が広く散らばっていることも多く、再手術を行っても腫瘍細胞を取り残す場合が多いと考えられます。この場合、再発防止のために手術で切除した後、腫瘍細胞が散らばっていると考えられる範囲に小さいチューブを多数置いてきて、手術後にこのチューブの中に放射線源であるイリジウムを入れて密封小線源(みっぷうしょうせんげん)療法を行うこともあります。そのほか、腫瘍を切除後、手術中に照射する術中照射があります。

小児に対する放射線療法は、治療後に皮膚や軟部組織が萎縮(いしゅく)したり、骨が死んだり(骨壊死(こつえし))して、手足の変形や成長障害を伴うことがあり、放射線療法を行うかどうかの判断は慎重にすることが大切です。

【6】病期(ステージ)別治療

1.転移なしの治療

原発腫瘍、所属リンパ節ともに広範切除で完全に切除され、病理学的にも微小残存腫瘍細胞がないとき(第I群)は、局所補助療法は行いません。微小残存陽性例(第II群)では追加放射線治療が行われますが、肉眼的残存腫瘍、生検だけの症例(第III群)では、まず外科的再切除が検討されます。解剖学的に追加切除が不可能な場合、放射線治療も検討されます。化学療法については、悪性度の高い腫瘍に対しては有用性が確認されつつありますが、悪性度の低い腫瘍には無効です。

代表的な小児発生軟部腫瘍別に補助療法の必要性についてまとめると、以下の通りとなります。

(1)線維肉腫(年齢の高い小児)、神経線維肉腫、悪性血管周皮腫(4歳以上の小児)、悪性線維性組織球腫、平滑筋肉腫の場合
手術療法で広範切除を行います。もし広範切除が十分でなかった場合は、放射線療法と化学療法を併用することもあります。

(2)高分化線維肉腫(乳児)、高分化悪性血管周皮腫(4歳以下)、脂肪肉腫の場合
手術療法で広範切除を行うことが最良です。もし術後に腫瘍が少し残った場合には、再度切除を行います。術後の放射線療法や化学療法は行いません。

(3)胞巣状軟部肉腫の場合
非常にまれな腫瘍で、経過はゆっくりしていますが、予後はよくありません。この腫瘍に対しては、手術療法により広範切除を行うことが最良です。もし十分な切除ができなかった場合は、放射線療法を追加することもあります。化学療法の効果は期待できませんので、化学療法はほとんど行いません。

2.転移を認めた症例の治療

血行性転移を認める小児の軟部肉腫の場合は、どの種類の腫瘍でも予後はよくありません。原発の局所病巣に対しては、手術で広範切除します。そのあと、転移巣や患者さんの状況に合わせて化学療法を行います。化学療法の効果が認められ、手術が可能になれば転移病巣を切除することもあります。

3.再発転移

再発腫瘍の予後はよくありません。
治療の選択は、以前に行われた治療の種類や再発の場所、さらには全身状態などに左右され、標準的な方法はありません。唯一、局所のみの再発例に対して手術による広範切除が勧められますが、治療成績はより不良です。遠隔転移で再発した場合、転移や患者さんの状況に合わせて化学療法や放射線療法が行われることもありますが、患者さんの体力、病状の進行状況では緩和治療がもっとも優れた治療になることもあります。

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【1】乳がんとは

乳がん

女性の乳がんの約90%は乳管から発生した乳管がんです。その他、約5~10%が小葉(しょうよう)から発生する小葉がんです。乳管がん、小葉がんは、乳がん組織を顕微鏡で検査(病理学的検査)すると区別できます。この他に特殊な型の乳がんがありますが、あまり多いものではありません。

乳がんの場合、がん細胞は比較的小さい時期から乳腺組織からこぼれ落ち、リンパや血液の流れに乗って乳腺から離れた臓器に小さな転移巣をかたちづくり、転移巣が大きくなることで「遠隔転移」がみつかります。

例えば、肺に転移した場合は「乳がんの肺転移」と呼び、肺にあってもその性質は乳がんであり、もともと肺から発生する「肺がん」とは異なります。このように遠隔転移を有する乳がんを総称して「転移性乳がん」と呼びます。乳房にがんが見つかった時点ですでに遠隔転移を有する場合と区別して、手術などの初期治療を行ってから発見される場合を「再発乳がん」と呼びます。再発乳がんの中でも、手術をした部分だけに再発することを「局所再発」と呼びます。また、がんが皮膚や胸壁におよんでいるためそのままでは手術ができない乳がんは「局所進行乳がん」と呼びます。

【2】症状

乳がんの症状としては、乳房のしこりや、乳房にえくぼのようなくぼみができたり、皮膚が赤くはれることがあります。また病状が進んでくることで、乳房近くのリンパ節がはれ、腕がむくんだりしびれがでてくることもあります。

【3】診断

1.レントゲン撮影(マンモグラフィー)

マンモグラフィーは乳房を装置に挟んで圧迫しX線撮影する検査です。触診では見つからないような小さながんが見つかることがあります。

2.乳腺のその他の画像検査

しこりががんであるかどうかや病変の拡がりを診断するために、乳腺の超音波検査、MRI検査、CT検査などを行います。

3.穿刺吸引細胞診(せんしきゅういんさいぼうしん)と針生検

しこりが見つかった場合、しこりに細い注射針を刺して細胞を吸いとって調べる「穿刺吸引細胞診」により、80~90%の場合ではがんかどうかの診断が確定します。さらに多くの情報を得るために太い針を刺してしこりの一部の組織を採取する「針生検」を行うこともあります。触診では明らかなしこりがみつからず、画像検査だけで異常が指摘されるような場合には、マンモトーム生検と呼ばれる特殊な針生検を行うこともあります。

4.遠隔転移の検査

乳がんが転移しやすい遠隔臓器として肺、肝臓、骨、リンパ節などがあります。診断には、胸部レントゲン撮影、肝臓のCTや超音波検査、骨のアイソトープ検査(骨シンチグラフィ)などが行われます。

【4】病期(ステージ)

・0期
乳がんが発生した乳腺の中にとどまっているもので、極めて早期の乳がんです。

・I期
しこりの大きさが2cm(1円玉の大きさ)以下で、わきの下のリンパ節には転移していない、つまり乳房の外に拡がっていないと思われる段階です。

・IIa期
しこりの大きさが2cm以下で、わきの下のリンパ節への転移がある場合、またはしこりの大きさが2~5cmでわきの下のリンパ節への転移がない場合です。

・IIb期
しこりの大きさが2~5cmでわきの下のリンパ節への転移がある場合です。

・IIIa期
しこりの大きさが2cm以下で、わきの下のリンパ節に転移があり、しかもリンパ節同士が強く癒着していたり周辺の組織に固定している状態、またはわきの下のリンパ節転移がなく胸骨の内側のリンパ節がはれている場合です。もしくは、しこりの大きさが5cm以上でわきの下あるいは胸骨の内側のリンパ節への転移がある場合です。

・IIIb期
しこりの大きさやわきの下のリンパ節への転移の有無にかかわらず、しこりが胸壁に強く固定しているか、皮膚にしこりが顔を出したり皮膚が崩れたり皮膚がむくんでいるような状態です。炎症性乳がんもこの病期に含まれます。

・IIIc期
しこりの大きさにかかわらず、わきの下のリンパ節と胸骨の内側のリンパ節の両方に転移のある場合、あるいは鎖骨の上下にあるリンパ節に転移がある場合です。

・IV期
遠隔臓器に転移している場合です。

・再発乳がん
乳房のしこりに対する初期治療を行った後、乳がんが再び出てくることを「再発」といいます。通常は他の臓器に現れることを指し、IV期の乳がんとあわせて「転移性乳がん」といいます。手術をした乳房の領域に現れることは「局所・領域再発」と呼んで区別します。

【5】治療

乳がんの治療には、外科療法、放射線療法、薬物療法があります。

1.外科療法

乳房にできたがんを切除するために行います。通常、乳がんの切除と同時に、わきの下のリンパ節を含むわきの下の脂肪組織も切除します。
乳がんの手術には、次のような術式があります。

(1)乳房のしこりを切除する手術
(a)腫瘍核出術
乳房のしこりだけを切除する手術です。がんの手術としては一般的ではありませんが、多くは吸引細胞診や針生検で術前にがんの診断がつかない時に行われます。

(b)乳房部分切除術
しこりを含めた乳房の一部分を切除する方法で、「乳房温存手術」と呼ばれます。しこりが小さい場合は適応ですが、しこりが大きい場合などには、原則として適応にはなりません。

(c)単純乳房切除術
がんのできた側の乳房を全部切除し、わきの下のリンパ節の切除は行いません。

(d)胸筋温存乳房切除術
この術式が最も一般的な乳がんの手術方法で、乳房とわきの下のリンパ節を切除します。

(e)胸筋合併乳房切除術(ハルステッド法)
乳房とわきの下のリンパ節を含め、乳腺の下にある大胸筋や小胸筋を切除します。かつてはこの手術方法が標準的手術方法でしたが、現在ではがんが胸の筋肉に達している場合にのみ行われます。

(2)わきの下のリンパ節に対する手術
(a)腋窩リンパ節郭清(えきかりんぱせつかくせい)
通常、乳がんの切除と同時に、わきの下のリンパ節を含むわきの下の脂肪組織も切除します。腋窩リンパ節郭清は、乳がんの領域でのリンパ節再発を予防するだけでなく、再発の可能性を予測し、術後に薬物療法が必要かどうかを検討する意味で非常に重要です。腋窩リンパ節郭清を行うと、手術をした側の腕にリンパ浮腫が現れたり、肩の痛みや運動障害が起こる場合があります。

(b)センチネルリンパ節生検
センチネルリンパ節とは、乳がんからこぼれ落ちたがん細胞が最初に到達する乳腺の領域リンパ節のことを指します。がんの近傍に放射線同位元素や色素を注射することにより見つけます。センチネルリンパ節生検は腋窩リンパ節郭清を行わなくてもよい可能性がある患者さんを選ぶ手段として期待されていますが、現在ではまだ研究段階の治療です。

(3)乳房再建術
がんを切除する手術で失われた乳房を自分の筋肉、または人工物を使用し形成する手術です。乳頭を形成することもできます。

2.放射線療法

乳がんでは外科手術でがんを切除した後に乳房やその領域の再発を予防する目的で行われる場合(術後放射線療法)と、骨の痛みなど転移した病巣による症状を緩和するために行われる場合があります。

副作用は、放射線の照射領域に含まれる臓器に特有の症状が現れます。例えば、腰椎に放射線をあてた場合は皮膚や消化管の炎症などが想定されます。

3.薬物療法

乳がんの治療に用いられる薬は、ホルモン療法、化学療法、分子標的療法(ぶんしひょうてきりょうほう)の3種類に大別されます。

(1)ホルモン療法
女性ホルモンに影響されやすい乳がんを「ホルモン感受性乳がん」、「ホルモン依存性乳がん」と呼び、ホルモン療法による治療効果が期待されます。
ホルモン療法には抗エストロゲン剤、選択的アロマターゼ阻害剤、黄体ホルモン分泌刺激ホルモン抑制剤などがあります。
副作用は、化学療法に比べて一般的に極めて軽いのが特徴ですが、代表的な抗エストロゲン剤「タモキシフェン」の長期間使用者では子宮がんや血栓症のリスクが、選択的アロマターゼ阻害剤の場合には骨粗鬆症のリスクが高まります。

(2)化学療法(抗がん剤)
乳がんは比較的化学療法に反応しやすいがんとされ、アドリアマイシン、シクロホスファミド、パクリタキセル、ドセタキセルなどの注射薬等のほか、フッ化ピリミジン系の内服の抗がん剤(カペシタビンなど)が用いられます。
副作用としては、白血球・血小板の減少、吐き気や食欲低下、脱毛などの症状があらわれます。

(3)分子標的療法 ― ハーセプチン ―
乳がんのうち20%~30%は、乳がん細胞の表面にHER2タンパクと呼ばれるタンパク質をたくさん持っており、このHER2タンパクは乳がんの増殖に関与していると考えられています。この分子標的療法は、HER2をねらい撃ちし、HER2タンパク、あるいはHER2遺伝子を過剰に持っている乳がんに効果が期待されます。

【6】病期別治療

0期
乳房切除術、または乳房部分切除術と放射線照射を行います。術後に再発を予防するためにホルモン療法を行うこともあります。

I期からIIIa期
手術が可能な乳がんです。しこりの大きさによって部分切除術、もしくは両胸筋温存乳房切除術が選択されます。術後の病理組織学的検査によって、再発の危険性が高いと判断された場合、その再発の危険性の大きさ、年齢や月経の状況、ホルモン受容体の有無に応じて、術後薬物療法を行います。また、がんの拡がりや選択した術式によって、術後放射線療法を勧められる場合もあります。
また、II期でもしこりが大きい場合やIIIa期の場合には、術前化学療法を行うことがあります。術前化学療法により、乳房のしこりが小さくなれば、乳房温存手術が行える可能性が出てきます。

IIIb、IIIc期
薬物療法、放射線療法を行ってしこりが小さくなれば手術を行う場合もありますが、原則として手術ができない乳がんです。

IV期
手術は行わず、再発した乳がんと同様に病理組織学的検査に基づいて全身治療を行い、がんの進行を抑え、がんによる症状を抑えます。骨転移や脳転移などによる部分的な症状を和らげるため、放射線照射や手術が行われる場合があります。

再発乳がん
局所再発には、その部分だけを手術で切除したり、放射線治療を行ったりする場合もあります。遠隔転移が認められた場合には、がんの進行を抑えるために薬物療法を行います。また、転移によって出る痛みなどの症状を和らげるためは、全身的な薬物療法の他に病状に応じて放射線療法や手術などの局所療法も行います。
なるべく日常生活を支障なく送ることができるようにすることが治療の目的となります。

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