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膵臓がん|舌がん

膵臓がん舌がん

【1】膵臓がんとは

膵臓がん

膵臓から発生したがんのことを一般に膵がんと呼びます。膵臓は胃の後ろにある長さ20cmほどの細長い臓器で、右側は十二指腸に囲まれており、左の端は脾臓(ひぞう)に接しています。右側はふくらんだ形をしているので頭部(とうぶ)と呼び、左端は細長くなっているので尾部(びぶ)といいます。頭部と尾部との間の1/3ぐらいの大きさの部分を体部(たいぶ)と呼びます。

膵臓の主な働きは、消化液をつくること(外分泌)と、血糖を調節するホルモンをつくること(内分泌)です。膵臓がつくる消化液は膵液(すいえき)と呼ばれ、膵臓の中を網の目のように走る膵管という細い管の中に分泌されます。細かい膵管は膵臓の中で主膵管という一本の管に集まり、肝臓から膵頭部の中へ入ってくる総胆管と合流した後、十二指腸乳頭(じゅうにしちょうにゅうとう)というところへ開いています。肝臓でつくられた胆汁(たんじゅう)と膵臓でつくられた膵液はこうして一緒に十二指腸の中へ流れ込むのです。膵臓でつくられるホルモンは、血糖を下げるインスリンや逆に血糖を上げるグルカゴンなどで、これらは血液の中に分泌されます。膵臓にできるがんのうち90%以上は外分泌に関係した細胞、特に膵液を運ぶ膵管の細胞から発生します。これを特に膵管がんといいます。普通、膵がんといえばこの膵管がんのことをさします。よって、本頁では、この膵管がん(以下、膵がん)について説明します。

年齢別にみた膵がんの罹患(りかん)率は60歳ごろから増加して、高齢になるほど高くなります。死亡率の年次推移は、男女とも戦後1980年代後半まで増加し、1990年代以降は横ばいまたは漸増傾向にあります。死亡率は、男性のほうが高く、女性の約1.7倍です。罹患数は死亡数とほぼ等しく、膵がん罹患者の生存率が低いことと関連しています。死亡率の国際比較では、以前は日本の膵がんの死亡率は低いレベルでしたが、1960年代から80年代後半まで増加して欧米諸国並みになった後、欧米諸国同様、横ばいに転じました。罹患率の国際比較では、日本人は国際的にみて高いレベルにあり、国内では、北日本における死亡率が高い傾向にあります。

残念なことに、その診断と治療は、難しいことが知られています。
膵臓は身体のまん中にあり、胃・十二指腸・小腸・大腸・肝臓・胆嚢・脾臓などに囲まれているため、がんが発生しても見つけるのが非常に難しいのです。その上、どんな人が膵がんになりやすいのかもあまりわかっていません。
また、早い段階では特徴的な症状もありません。
このような理由で、胃がんや大腸がんのように早期のうちに見つかるということはほとんどありません。膵がんとわかった時にはすでに手遅れ、ということが多いのです。

【2】症状

膵がん、特に早期の膵がんに特徴的な症状はありません。膵がんの方が病院へ来られた理由で最も多いのは、胃のあたりや背中が重苦しいとか、なんとなくお腹の調子がよくないとか、食欲がないなどという漠然としたものです。この他に、体重の減少などもよくおこります。このような症状は膵がんでなくてもいろいろな理由でおこるものです。比較的膵がんに関連のあるものとして、身体や白目が黄色くなる黄疸があります。この時は、身体がかゆくなったり、尿の色が濃くなったりもします。黄疸は、膵臓の頭部にがんができて、胆管がつまってしまった時におこるのですが、胆石や肝炎などが原因の時もあります。 そのほか、膵がんができると、糖尿病を発症したり血糖のコントロールが急に悪くなったりすることがあります。

【3】診断

1.漠然とした消化器症状の場合

まず超音波検査や内視鏡・胃のレントゲン検査などを行って、胃炎・胃潰瘍・胆石などの一般的な消化器の病気がないかどうか調べます。超音波検査では膵臓の観察もできますので、異常があれば次の検査に進みます。また、超音波では異常がはっきりしない場合でも、症状や血液検査のデータで、膵臓や胆管などに病気のある可能性がある場合には、X線CTやMRIなど超音波以外の方法で身体の断面を観察することのできる検査を行います。

また、ERCP(内視鏡的逆行性胆管膵管造影)という検査を行う場合もあります。この検査は、胃カメラのような内視鏡を十二指腸まで運び、前に述べた十二指腸乳頭という膵管と胆管の出口に細い管を差し込み、造影剤(ぞうえいざい)を注入して膵管や胆管の形を調べるものです。この時に、膵液を採取して細胞の検査やがん遺伝子の検査を行うこともあります。最近では、MRIを利用してERCPと類似した情報を得ることができるMRCPという技術が普及しました。患者さんの負担が小さいという利点があるため、ERCPの代用としてこちらを行うことが多くなってきています。さらに、必要があれば血管造影を行います。これは、足のつけ根の動脈から細い管を差し込んで、膵臓やその周辺に向かう動脈に造影剤を流し、血管の構造や病気による変化を調べるものです。

2.黄疸のある場合

まず超音波検査で胆管がつまっているかどうかを確認します。胆管がつまって太くなっている場合(閉塞性黄疸)には、超音波で観察しながら肝臓の中の胆管に針を刺し、これを利用して細い管を胆管の中に入れます。この管から造影剤を注入すると胆管がどこでつまっているかわかります。これをPTC(経皮経肝胆道造影)といいます。また、この管から胆汁を外に流し出すことにより黄疸を治療することができます(PTBD:経皮経肝胆道ドレナージ術)。PTBDを行っても黄疸が消失するまでには時間がかかりますので、その間に前に述べたような検査を行って診断を進めていきます。 なお、閉塞性黄疸に対しては、内視鏡を用いて胆管の出口(十二指腸乳頭)から胆管の中に管を入れる方法(ERBD)が選択されることもあります。

【4】病期(ステージ)

膵がんがどの程度進んでいるかをあらわすには病期(ステージ)というものが使われます。病期は、おおまかにIからIVの4段階に分類されています。ただし、日本の膵臓学会が定めたものと国際的に使われているもの(UICC分類)では内容が多少異なっています。現在は両方とも使われているので、それぞれについて簡単に説明します。

<日本膵臓学会> 第5版 2002年度

I期 大きさが2cm以下で膵臓の内部に限局している。
II期 がんは膵臓の内部にとどまっているが、大きさが2cm以上であるか、第1群のリンパ節(注)に転移がある。
III期 がんは膵臓の外へ少し出ているが、リンパ節転移はないか、第1群(注)までに限られている。または、がんは膵臓の内部にとどまっているが、リンパ節転移は第2群(注)まである。
IV期 がんが膵臓の周囲の臓器・器官を巻き込んでいるか、離れた臓器まで転移がある。

【5】治療

膵がんの治療には主なものとして外科治療・放射線療法・化学療法(抗がん剤)の3つがあります。腫瘍の進行程度と全身状態などを考慮して、これらの1つ、あるいはこれらを組み合わせた治療(集学的治療)が行われます。

1.外科治療(手術)

がんを含めて膵臓と周囲リンパ節などを切除する方法です。膵がんの治療の中では最も確実な治療法となります。膵がんの位置によって以下のような方法が選択されます。ただし、肝臓に転移を認める場合や、主要な動脈にがんの浸潤を認める場合は手術以外の治療法の対象となります。

(1)膵頭十二指腸切除
膵頭部を中心にがんがある場合に、十二指腸・胆管・胆嚢を含めて膵頭部を切除します。胃の一部を切除する場合と、胃をすべて温存する場合があります。門脈という血管に、がんの浸潤が疑われる場合は、門脈(もんみゃく)の一部も合併切除して再建することで、がんの切除は可能です。切除後には膵臓、胆管、消化管の再建が必要となります。

(2)膵体尾部切除
膵臓の頭部よりも尾側にがんがある場合に、膵臓の体尾部と脾臓を一緒に切除します。切除後の消化管の再建は必要ありません。

(3)膵全摘術
がんの範囲によっては、膵全摘術といって、膵臓のすべてを切除する手術が必要となる場合もあります。ただし、術後には血糖を調整するために、インスリンの注射が必ず必要となります。

(4)その他
がんを切除することはできない場合でも、十二指腸など閉塞して食事がとれなくなるのを防ぐための胃と小腸のバイパスや、黄疸が出ないようにするための胆管と小腸のバイパス手術を行うことがあります。

2.放射線療法

放射線療法は放射線を患部に照射してがん細胞を壊そうとする治療です。通常は身体の外から放射線を照射する外照射を行いますが、手術中に腹部の中だけに放射線を照射する術中照射という方法を用いることもあります。
また、抗がん剤と併用されることがあり、その場合は、化学放射線療法と呼ばれます。膵がんに対する放射線療法には、通常X線が用いられています。

3.化学療法

化学療法は抗がん剤を使ってがん細胞を殺そうとする治療です。通常は抗がん剤を静脈から注射することが多いのですが、経口の抗がん剤が使用されることもあります。またいくつかの抗がん剤を組み合わせて使用することがあり、併用化学療法と呼ばれます。

4.その他

その他の治療としては、温熱療法や免疫療法などが試みられていますが、はっきりした効果は確認されていません。新しい治療が試みられる場合は、通常、効果と安全性を調べることを目的とした臨床試験として行われます。

5.緩和治療

膵がんは、痛みや嘔気などの症状を伴うことが多く、これらの症状を和らげるために、緩和治療が行われます。

【6】治療法の選択

どのような治療を行うかは、がんの進行度と全身状態によって決定されます。

がんが膵臓あるいはその近辺に限局している場合は、切除手術あるいは手術を中心とした集学的治療を行います。がんの範囲は限局しているけれども切除できない理由がある場合には、放射線療法や化学療法などが行われます。これらにバイパス手術を組み合わせることもあります。がんが広い範囲にある場合には抗がん剤による治療を行います。いずれの場合も全身状態があまりよくないため、がんに対する治療の負担が大きすぎると考えられる場合には、痛みのコントロールや栄養の管理などに重点をおいた緩和治療を行うことがあります。

標準的な治療以外に、新しい治療などの試験(臨床試験と呼びます)が行われている場合には、これらの臨床試験を受けるという選択肢があります。臨床試験は施設によって定められた方法で行われますので、その説明を受けたうえでご自分の意志で参加するかどうかを決定することになります。
また、全身状態が悪い場合には、緩和治療を選択する場合があります。

【7】治療の副作用

1.外科療法

手術による副作用の程度は手術法によって異なります。例えば、膵臓全体を切除した場合には糖尿病になりますが、膵臓の一部を残せた場合は、もともと糖尿病の傾向があるのでなければ、糖尿病になることはあまりありません。がんのある範囲によっては腸の動きを調整する神経を残せないことがあり、この場合には下痢をおこしやすくなります。また、一般に膵臓の頭部をとる手術のほうが、尾側をとる手術に比べ腸をつないだりするところが多いため回復するまでの時間がかかります。

2.放射線療法

放射線治療の副作用は、放射線を照射する場所や量によって違います。一般的な副作用としては、嘔気・嘔吐、食欲不振や血液の中の白血球などが減ってしまうことがあります。放射線の影響で胃や腸の粘膜があれて出血し、黒色便や下血をすることもあります。

3.化学療法

よく見られる症状としては、食欲不振や嘔気、下痢などの消化器症状や白血球や血小板が減ってしまう血液の異常などがあります。薬剤によっては湿疹や脱毛がおこるものもあります。 副作用は、使用する抗がん剤によって異なりますので、担当医の話をよくお聞きになってください。

4.副作用に対する対策

副作用の種類や程度は治療法によって違いますし、同じ治療法でも異なることがあります。副作用によっては、対症的な治療でかなり症状を抑えることができます。

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【1】舌の場所と働き

舌がん

いわゆる舌の奥1/3(指をつっこむとゲーとなるところ)は解剖学的には舌根(ぜっこん)といわれ、中咽頭に分類されます。したがって、舌がんという時の舌は、舌の前2/3(口を開けて普通に鏡で見える範囲)となります。

舌の主な働きは、嚥下機能(えんげきのう:食物をのどに送り込む)、構音機能(こうおんきのう:言葉を作る)、味覚の3つです。

1.嚥下機能(えんげきのう)

舌の働きで、口腔内で咀嚼(そしゃく:歯で噛み砕く)された食物をのどに送り込むことができます。舌の働きが悪くなると、上手く飲み込めずに食物が喉頭(こうとう)から気管に誤嚥(ごえん:食べ物や異物を気管内に飲み込んでしまうこと、または異物を消化管内に飲み込んでしまうこと)しやすくなります。また、上下の歯の間にはさまれた食物を内側から支える働きも行っているため、舌の動きが悪くなると咀嚼も上手くできなくなります。

2.構音機能(こうおんきのう)

喉頭(声帯)で形成された振動した空気(喉頭原音)が、咽頭・口腔で共鳴し、音になります。人間は共鳴腔(きょうめいくう)の形を種々に変化させて口唇から発することで言葉を作っています。この共鳴腔の形を変化させる主役が舌です。したがって、舌の働きが悪くなると、言葉のはっきりさ(明瞭度)が悪くなり、他の人に聞き返されることが増えてきます。

3.味覚

舌の表面に味覚を感じるセンサー(味蕾:みらい)がたくさんあり、主に舌で味を感じています。しかし、味覚を感じる細胞は舌だけでなく、上あごや頬の内側にも存在することから、舌がなくなっても味を感じることはできます。

これらの働きは、日常生活ではあまりにも当然のこととして意識されることすらないため、機能障害が生じた場合のハンディキャップ(不自由さ)は非常に大きいものとなります。

【2】特徴

舌がんは口腔内に発生するがんの約90%を占めます。舌がん患者の男女比は約2:1と男性に多くみられます。好発年齢は50歳代後半ですが、50歳未満が約1/4を占め、20~30歳代の若年者にも時々みられます。咽頭・喉頭がんなどの他の頭頸部がん患者の多くが60歳以上の男性であるの比べると、やや年齢層が若いのがひとつの特徴です。

舌がんの原因はまだ明らかではありませんが、飲酒・喫煙などの化学的な慢性刺激や、歯並びの悪い歯が常に当たる機械的な慢性刺激などが誘因と考えられています。 舌は自分で鏡を用いて見ることができるためか、約2/3はI・II期の状態で受診されます。しかしながら、舌がんの中には早い時期から頸部リンパ節に転移して急速に進行する極めてたちの悪いタイプがあるのもひとつの特徴です。このタイプを正確に診断することは困難であるため、転移や再発の有無をチェックするための治療後の経過観察は重要です。

【3】病期(ステージ)

舌がんの病期は国際的なTNM分類を用いI~IV期にわけられますが、簡略に示すと次のようになります。

T1 最大径が2cm以下
T2 最大径が2cmを超えて4cm以下
T3 最大径が4cmを超えて6cm以下
T4 舌の周囲やあごの骨にまで広がっている
N0 頸部リンパ節転移を認めない
N1 3cm以下の頸部リンパ節転移を1個認める
N2~3 それ以上の広がりをもつ頸部リンパ節転移を認める
I期 T1N0
II期 T2N0
III期 T3N0,T1~3N1
IV期 T4N0~3,T1~3N2~3,M1(遠隔転移が認められる)

【4】症状

舌がんの典型的な症状は、舌の側縁にできるしこり、潰瘍性病変です。舌の硬結、圧痛、口臭などがあげられます。
初期には痛みを伴うとは限りません。舌がんは舌の先端や真ん中にできることは稀です。白斑病変(まわりに比べて真っ白)を伴うこともありますが、必ずしも白いとは限りません。舌は口を開けて鏡に向かうと見えるため、小さいうちにすぐに異常に気づきそうですが、舌の下面は自分では見にくく症状も出現しにくいため進行した状態で受診される方も少なくありません。進行すると芯が大きくなり、潰瘍形成(ほれ込みや裂け目のように見える)を伴うと持続する痛みが出てきます。出血を伴ったり口臭が強くなったりすることもあります。

【5】診断

舌は視診・触診が容易にできますが、舌には白斑症や口内炎・難治性潰瘍など種々の類似疾患も多いため、舌がんの診断には腫瘤(しゅりゅう)の一部を採って、病理組織検査により診断を確定します。舌がんと診断がつけば、病変の根の深さや広がりの程度を正確に診断するために、CTやMRIなどの画像検査を行い、治療方針を検討します。 現時点では、腫瘍マーカーによる血液検査等で診断の手がかりが得られることはありません。

【6】治療と副作用・後遺症

舌がんの治療は、主に手術療法と放射線治療であり、切除の際にレーザーを用いる施設もあります。抗がん剤による化学療法もこれらの治療との組み合わせで行われることがあります。

1.手術

手術で切除しなければならない範囲は、がんの大きさ・深さと位置によって決まり、それによって術後の後遺症は大きく異なります。

(1)舌部分切除術
がんが小さく浅い場合、舌の一部分を切除してがんの摘出を行います。
切除範囲が小さければ、局所麻酔(痛み止めの注射)で、日帰り手術や数日の入院で可能です。舌の奥の方や咽頭反射(舌を押さえるとゲーとなる反射)が強い場合は、全身麻酔下に手術を行います。
術後数日は、舌が腫れたり痛みを伴ったりして、食事の食べにくいことがありますが、その後はそのような症状は次第に消失していきます。舌の変形が多少残りますが、嚥下や構音などの機能障害はほとんど残りません。味覚障害もありません。

(2)舌半切除術
がんが舌のまん中に近くまで根を広げている場合、がんのある側の舌を半分切除してがんの摘出を行います。多くの場合、切除後の欠損部(舌のなくなった部分)を種々の方法で再建することにより、術後の機能障害を最小限に抑えることが可能です。
手術後は縫合部が落ち着くまで、1~2週間は口から食事を取ることができないため、経鼻経管栄養(流動食)や点滴による栄養管理が必要になります。
舌の切除範囲が半分までであれば、嚥下や構音などの機能障害は日常生活に支障をきたさない程度です。味覚障害もありません。

(3)舌亜全摘出術
がんが舌のまん中まで進展してくると、がんのある側の舌を半分以上切除してがんの摘出を行わざるを得なくなります。切除後の欠損部を種々の方法で再建しますが、残った舌の可動性(動きのよさ)により術後の機能障害は大きく異なります。
手術後は縫合部が落ち着くまで、2~4週間は口から食事を取ることができないため、経鼻経管栄養(けいびけいかんえいよう:流動食)や点滴による栄養管理が必要になります。その後、嚥下練習を行いますが、口からの食事だけで十分な栄養が取れるようになるには1~2ヶ月かかる場合も少なくありません。
味覚障害はないものの、嚥下や構音機能の障害は避けられません。残っている舌がごくわずかしかない場合、上下の歯の間にはさまれた食物を内側からうまく支えることができなくなるため、歯があっても十分な咀嚼ができず、軟らかい物しか食べられないこともあります。また、上手く飲み込めずに食物が喉頭から気管に誤嚥しやすい場合もあります。

(4)舌全摘出術
がんが舌のまん中を越えて反対側まで進展してくると、安全に残せる舌の部分がなくなってしまい舌を全部摘出せざるを得なくなることがあります。切除後の欠損部を種々の方法で再建しますが、大きな機能障害が残ります。
手術後は縫合部が落ち着くまで、経鼻経管栄養(流動食)や点滴による栄養管理が必要になります。その後、嚥下練習を行いますが、口からの食事だけで十分な栄養が取れるようになるには1~2ヶ月かかる場合も少なくありません。
味覚は残るものの、大きな嚥下・構音機能の障害が残ります。歯があっても上下の歯の間にはさまれた食物を内側から支えることができないため咀嚼ができず、流動物を流し込むような食事になります。また、上手く飲み込めずに喉頭から気管に誤嚥が続くような場合には、食道から気道を分離する目的で喉頭全摘が必要になることもあります。この場合、発声機能も失うことになります。

(5)頸部郭清術(けいぶかくせいじゅつ)
進行がんでは、頸部リンパ節転移を伴っていることが多いため、リンパ節と周囲の組織を含めて摘出する頸部郭清術が同時に行われます。舌がんでは小さながんでも頸部リンパ節転移をきたすことがしばしばあり、転移が明らかでない場合にも頸部郭清術が行われる場合もあります。
術後の後遺症として、下口唇の動きが弱くなったり、肩こりのような頸部の違和感や腕を上げにくくなったりすることがあります。

2.放射線治療

放射線治療の方法には、外照射と組織内照射があります。

(1)外照射
外照射の「外」は体の外側から放射線を照射するという意味で別名“ライナック”とも呼ばれています。これのみで、舌がんの根治を目指すことはほとんどなく、手術との組み合わせで行われます。副作用を最小限に抑えるため、25~30回前後に分割して照射を行います。1回の照射に要する時間は数分です。通常、1日1回照射を行いますので、治療期間は約1ヶ月半かかりますが、外来通院治療が可能です。
副作用は、照射野(放射線の当たっている範囲)により異なりますが、口腔内が照射野に入っている場合には、一時的な口内炎や味覚障害が生じます。通常は消炎鎮痛剤の内服により対応可能です。
後遺症として口腔乾燥感が残る場合があります。唾液の分泌障害による口内乾燥は、う歯(虫歯)を誘発するため、歯科医によるデンタルケアーが望ましい場合もあります。下顎骨が照射野に含まれている場合には、不注意な抜歯による骨髄炎を避けるため、抜歯の際には注意が必要です。

(2)組織内照射
全身麻酔下に舌に細いチューブを刺して留置し、そこから放射線を当てる治療法です。目的とする部分に集中的に放射線を当てることができるため、非常に効果が高い方法です。通常3~5日の照射で治療が終了しチューブを抜去します。チューブ留置中は嚥下ができないため、経鼻経管栄養(流動食)や点滴による栄養管理が必要になりますが、抜去後は口から食事ができるようになります。
嚥下や構音機能の障害はほとんど残りません。味覚障害もほとんど回復します。
副作用として、口内炎(放射線によるやけど)が約1ヶ月後をピ-クとして生じます。通常は消炎鎮痛剤の内服により対応可能ですが、長期にわたり口内炎が続く場合もあります。稀に、難易性潰瘍が生じる場合もあります。がんが下顎骨に近接している場合、細心の注意を払い行いますが、骨髄炎や骨壊死(下顎骨が血行障害を起こし腐ってしまう)のリスクも稀にあります。

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